从风险分析,事故分析,失效分析来分析泰坦尼克号沉没过程原因

风险管理的一面镜子---泰坦尼克号灾难剖析与启示
日中午12点,堪称“世界最大”、“永不沉没”、“世界工业史上的奇迹”、
“梦幻之船”的巨大豪华邮轮泰坦尼克号,承载着诸多民众的万千希望,长鸣着震耳欲聋的汽笛,由英国南安普顿出发,途经法国瑟堡·奥克特维尔以及爱尔兰昆士敦,驶向计划中的目的地大西洋彼岸的美国纽约。
然而,经过四天的高速航行,日星期天晚上,一个风平浪静的夜晚,这艘“永不沉没”的泰坦尼克号超级邮轮却在北大西洋撞上了冰山而倾覆,两小时四十分钟后,也就是日凌晨两点二十分,相当于十多层楼高,重量4万多吨的钢铁之躯,完全沉没于大西洋4000米的海底。船上2208名游客除705人生还外,1500余人永远葬身于茫茫大海之中,这是迄今为止全球最著名的一次海难,世界为之震惊。它的沉没让世人永远牢记人类为傲慢和自信所付寻出的惨重代价,也给后人留下了无限的遐想与启示。在沉船悲剧发生100年之际,重温这场巨大灾难发生的整个过程,仍就毛骨悚然、惊心动魄,不禁浮想联翩。作为大型国有商业银行,面对国际金融危机持续影响和国内经济持续下滑的双重压力,如何远离冰山、规避风险、实现平稳可持续发展,或许泰坦尼克沉没的教训就是我们风险管理的一面镜子。
&一、灾难发生的诸多猜测
泰坦尼克号沉船之后一个多世纪以来,关于沉没原因流传着诸多说法,比较典型的有五种,分别是:阴谋论、电报说、铆钉论、钥匙说、钢板说。
&& (一)所谓阴谋论
两个英国人罗宾·加迪诺和安德鲁·牛顿在2004年提出了石破天惊的“阴谋论”,他们经过多年研究发现,泰坦尼克号沉没不是一起意外事故,船上1523人死亡是一起轮船保险诈骗案的牺牲品。当年,沉没在大西洋海底的不是泰坦尼克号,而是白星轮船公司的另一艘和他外形极为相似的姊妹船奥林匹克号,背后主使正是泰坦尼克号所属的白星轮船公司。起因源于泰坦尼克号处女航的前六个月,泰坦尼克号的姊妹船奥林匹克号离开南安普顿出海试航,在海上,他和一艘英国皇家海军巡洋舰“霍克号”发生碰撞,奥林匹克号的船舷严重毁损,当时白星轮船公司已经陷入了严重的经济困境,因此,赶紧向保险公司理赔,没想到保险公司经过调查后认为这次事故责任在奥林匹克号,因此拒绝赔付。更麻烦的是修理奥林匹克号的费用相当高,而且要花费好几个月时间,更糟糕的是如果泰坦尼克号再不能按时起航,白星轮船公司将面临破产的危险。那么,怎么做才能让白星轮船公司免于破产,实现起死回生呢?在这个关键时刻,美国超级富翁jp摩根也就是白星轮船公司总裁想出了一个绝招,因奥林匹克号和泰坦尼克号外形极为相似,为什么不来一个掉包计呢?把奥林匹克号伪装成泰坦尼克号,来一个横跨大西洋的处女航,然后安排一场意外事故,这样不就既可以节省一笔不小的修理费,又可领取一笔巨额保险赔偿金了吗?于是,白星轮船公司就找到工人把船重新漆了一遍,全部换上泰坦尼克号的标记,将两艘船伪装的一模一样。为了不让2000多条性命喂鱼,白星轮船公司安排了一艘叫“加利福尼亚号”的轮船,事先停靠在大西洋上冰山出没海域,等待着泰坦尼克号的出现,撞船事故一发生,加利福尼亚号就会及时出现,转移泰坦尼克号上所有乘客和机组人员。然而,事故发生时,加利福尼亚号由于搞错了泰坦尼克号的位置和求救信号,没有及时赶到沉船地点进行抢救,结果1523名无辜乘客和船员就付出了葬身海底的惨重代价。事后,白星轮船公司果然大功告成,如愿以偿,而且得到了巨额保险赔偿金。除了赔偿遇难者家属以外,白星轮船公司也因此赚了不少钱。
&& (二)所谓电报说
1958年,英国导演罗伊·沃德·贝克在《冰海沉船》影片里面关于泰坦尼克号沉没的原因和电报有关,即所谓的电报说。泰坦尼克号在撞上冰山之前,电报员菲利普斯一直在帮船上那些有钱人发送昂贵的私人股票交易电报。4月14日晚上9点,在附近的加州人号上的电报员伊利斯向泰坦尼克号发送了冰山预警电报,由于加州人电报声音太大,几乎震破了菲利普斯的耳膜,菲利普斯一气之下把这封电报截断了,加州人号随后也关掉电报机睡觉去了,泰坦尼克号继续在漆黑冰冷的大西洋上高速航行。23点40分,泰坦尼克号观察员发现冰山,大副默多克下令减速,“左满舵、停船、往后倒”。就在大副下令后37秒钟,船的右侧撞到了冰山。日零时15分,泰坦尼克号发出了求救信号,零点45分,第一艘救生艇放了下来,同时,船上发射了第一枚遇险呼救火箭。凌晨2点10分,报务员菲利普斯发出了最后一份求救电报,当时大西洋上很多轮船都收到这些求救电报,并加速向出事地点赶来。当时,离泰坦尼克号最近的是加州人号,离出事地点只有18海里,但非常遗憾,由于加州人号报务员关掉了发报机,未能及时接到呼救信号,这样加州人号就错过了营救的最佳时机。由此看来,泰坦尼克号是否收到冰山预警电报,是它能否避免沉船的关键接点。
&& (三)所谓铆钉论
有人说,泰坦尼克号上一个小零件出了问题。2004年,两个学者福克和麦凯特合作写了一本书《泰坦尼克号沉没真相》,他们提出了关于泰坦尼克号沉没原因的第三种说法,即铆钉论。当时白星轮船公司同时要建造几艘巨轮,每艘在建巨轮大约需要300万个铆钉,用它把船体紧紧扣在一起。可是,哈兰德·沃尔夫造船厂由于资金短缺,场方就低价购进一批含杂质量很高的三型铁铆钉,而不是优质的四型铆钉,而劣质的三型铁铆钉里面含有大量的矿渣,它会使铆钉变脆并容易折断。当时的哈兰德·沃尔夫造船厂除船体中部外,船头和船尾仍然使用的是劣质铁铆钉,所以,当泰坦尼克号与冰山发生碰撞时,位于船首的铁铆钉首先发生断裂。事后两位博士福克和麦凯特经过对泰坦尼克号打捞出的铆钉进行复制并实验,结果三型铁铆钉最多能承受4000公斤的压力,而四型铆钉却可以承受9000公斤的压力,两位博士的最后结论是:如果铆钉的质量更好,泰坦尼克号就有可能在海面上浮得更久,至少能够坚持到救援人员到达。到底是不是铆钉出了问题,不得而知。但有一点是很明确的,海上航行是高风险行为,任何小小的疏漏都可能造成无法挽回的后果。尽管造船厂极力否认,也许从一开始,劣质铆钉就与好大喜功的追求就紧紧铆在了一起。
&& (四)所谓钥匙说
生还的泰坦尼克号观察员佛雷德·弗利特,后来在接受法庭调查时说过这样的话:“如果当时有望远镜,我肯定能够更早地看到冰山”,这么大的一艘豪华客轮,难道就没有配备望远镜吗?有,可望远镜锁在柜子里了,那柜子的钥匙呢?在泰坦尼克号首航前,大卫·布莱尔原本是泰坦尼克号的冰山观察员,按计划他应该在4月10日随船前往纽约,可是就在启程前,白星轮船公司老板改变了主意,把他换了下来,从别的船上调来了另一位经验更加丰富的冰山观察员佛雷德·弗利特,被换下来的大卫·布莱尔很郁闷,临走的时候,他随手把锁着望远镜的钥匙揣在衣兜里,并匆匆忙忙下了船。
由于没有钥匙,泰坦尼克号冰山观察员佛雷德·弗利特就只能在漆黑的大西洋上用肉眼来观察冰山的情况,这就不可避免的增加了撞击冰山的可能性。这把钥匙是不是真的锁住了泰坦尼克号上的望远镜,船上是否只有一个望远镜,现在也无法考证。
&& (五)所谓钢板说
加拿大自然资源部海底地质学家史蒂夫·布拉斯科通过对泰坦尼克号残骸的钢板研究发现,在海底找到的钢板残片没有丝毫的弯曲,而是锯齿状的,就像是瓷器的碎片,也就是说在碰撞的瞬间直接折断,所用钢板非常生硬,一碰就碎,不具备非常好的弹性和顺延性,通过与现代造船材料进行多种对照试验,得出泰坦尼克号船体使用的材料是假冒伪劣的结论。虽然有人质疑泰坦尼克号所用钢板已经在海底静躺了近一百多年,长期受到低温和海水严重腐蚀,可是,谁都无法证明100年前这些钢板在出厂的时候就是合格的。
尽管泰坦尼克号的沉没流传着许多版本,但都不能完全肯定泰坦尼克号真正沉没的原因,不过,透过这些猜测,可以得出一个的基本结论,那就是“人祸”。
二、导致沉船的若干细节
(一)日,即泰坦尼克号横渡大西洋的前四个月,他的姊妹船奥利匹克号遭遇了严重的撞船意外,在南安普顿水域与一艘海军巡洋舰霍克号相撞,奥利匹克号船尾撞出两个大洞,螺旋桨严重损毁。白星轮船公司为此又花出了12万英镑,相当于原建造费用的六分之一。之后,在奥林匹克号回到海上不久,因撞到石头而损毁了螺旋桨,又一次回到贝尔法斯特造船厂进一步修理,两次撞船损失惨重。同一艘船短时间内连续发生相同的撞船事故,绝不是一件偶然事件,原因是什么,值得深思。
(二)在首航的几天以前,泰坦尼克号船头下面的密封舱曾经着过火,虽然进行过例行检查,是否损坏,有无隐患,密封性如何,并没有引起安检人员的注意和重视,最后沉船是否与密封舱过火有直接关系,不得而知。
(三)船长爱德华·史密斯是白星轮船公司的高级雇员,当时是世界上收入最多的海员,史密斯指挥着所有白星轮船公司航船的处女航,奥林匹克号两次撞船,史密斯均在现场,而且一次担任船长,一次负责指挥。为了保证泰坦尼克首航成功,白星轮船公司又请出了史密斯,最后一次担任泰坦尼克号处女航的船长,并答应跑完这一趟后便让他退休。当泰坦尼克号离开南安普顿港时,因史密斯控制的起航速度太快,要不是对方那艘纽约轮船紧急鸣笛,撞船事故在所难免。蹊跷的是危机接连不断,就在泰坦尼克号首航的第四天不幸撞上冰山而沉没,史密斯也因此而成为家喻户晓的新闻人物。
(四)泰坦尼克号驶入冰山密集区域,先后收到六个清晰的冰山危险信号,均被白星轮船公司总经理伊斯梅截留,数小时后才转给泰坦尼克号航海图绘制人员。期间,在伊斯梅的怂恿下,包活船长爱德华·史密斯在内都无视冰山信号警告,继续以22.3节的速度超速行驶,以实现伊斯梅提出的缩短一天到达纽约的目标,直至撞击冰山。伊斯梅和史密斯是船上最重要的两个人物,一直对冰山漫不经心,因为泰坦尼克号是英国白星轮船公司的骄傲,这个骄傲同样刺激着他们的中枢神经,他们也因此而骄傲不已。
&& (五)泰坦尼克号观察员发现冰山,大副默多克下令
“左满舵、停船、往后倒”。就在大副下令后37秒钟,船的右侧撞上了冰山。判断失误、紧急转向,不能不说是导致邮轮侧面撞上冰山的一个重要因素。
(六)泰坦尼克号撞上冰山后,由于过分自信导致对撞击风险估计不足,三十五分钟后,即零点十五分才发出第一份求救电报,又过了二十五分钟才命令准备救生船,零点四十五分第一只救生艇放下。决策滞后,行动缓慢,可以说在救援上耽误了不少宝贵的时间。
(七)泰坦尼克号船上配置了20条救生船,不足总人数的一半儿,因为,自1894年以来,安全规则条款就没有更新过,救生船的配置标准是按照轮船吨位而不是按他所载乘客和船员的数量。另外,船员错误地认为救生船是不能满载的,如果载满人员放下去会造成损坏甚至倾覆。因此,先前的救身艇只载了一半人就匆匆离开,后续的救生艇被迫勉强载满。总共可以搭载1178人的救生艇,只达乘了651人,其余527人的生还机会因无知而被剥夺。而轮船公司总经理伊斯梅则抛下他的乘客、他的船员、他的船,在最后一刻也跳进救生艇。
(八)外围至少有十六艘船听到了泰坦尼克绝望的求救信号,但只有一艘卡纳德公司的卡佩西亚号快速抵达出事现场,其他船只行动缓慢,由于种种原因未能及时赶到出事现场并实施有效救援。
(九)曾经有个船员这样说:“就是上帝亲自来,也弄不沉这艘船”。上帝有没有来,不得而知,但是这艘“永不沉没之船”还是沉没了。可悲的是它的沉没又恰恰是轮船设计者、船制造者和驾驭他的海员亲手将它推向了死亡之路。
(十)在欧洲1910年代,是一个充满信心的年时代,工业革命的巨大成就,摆在所有人的面前,技术进步、社会发展、财富积累,一时间人们觉得自己无所不能,无所不能的人就要做惊天动地的事。于是,白星轮船公司总经理伊斯梅想出了一个点子,要打造一艘史无前例的巨轮,随后,伊斯梅与哈兰德·沃尔夫造船厂老板詹姆斯一拍即合,他们决定建造3艘巨轮,而且要极大、极豪华、极快速,占据国际同行竞争先列。最后,他们如愿以偿,但又事与愿违,不但承受了自然规律的惩罚,也为自己的骄傲买了单,也可谓“惊天动地”。
三、留给后人的无数假想
“就是上帝亲自来,也弄不沉这艘船”,这是当时一个船员的直白,恐怕也是轮船公司自上而下的共识,如此狂躁与愚妄,表面看是“自信”,实质上是“骄傲、自大、狂妄、愚昧、浮躁、贪婪”的浓缩。当然,白星轮船公司为此所付出的惨重代价也就不足为奇了。
泰坦尼克号沉没后的一百多年,后人除了不断对其沉没原因进行探究之外,也对他的沉没表现出无限的惋惜与感慨。“永不沉没之船”突然沉没,对于白星轮船公司及许多人来说不可思议,100年来都在思考同一个问题,“如果”船体铆钉强度足够、“如果”船长和电报员认真对待冰山警报、“如果”加州人号电报员发送的电报前加上“致船长”、“如果”进入冰山区域放慢船速、“如果”放弃提前一天到达纽约的目标、“如果”嘹望及时、“如果”配备了足够的救生艇、“如果”逃生引导得当且救生艇满载、“如果”加州人号电报员没有去睡觉、“如果”加州人号认真应对泰坦尼克发出的求救火箭、
“如果”求救信号及早使用新的SOS信号,“如果”……。如果没有这么多的“如果”,或许泰坦尼克号的结局是喜剧而不是悲剧。因此,所有的“如果”只能永远记载、停留和封存在泰坦尼克号的历史档案之中。
四、需要铭记的点滴启示
关于泰坦尼克号沉没的原因最近又爆出两种最新说法,一种说法称“都是月亮惹的祸”。英国《每日邮报》最近报道,美国科学家研究发现,1912年春天,北大西洋航运线路上之所以出现数目异乎寻常的大量冰山,很可能是由一起千年不遇的天文现象所引发,他跟月亮引发的潮汐有关。美国得克萨斯州大学物理学专家唐·奥尔森和鲁塞尔·多谢尔也在最新一期美国天文学杂志《天空和望远镜》上撰文披露,泰坦尼克号撞上冰山沉没可以说是由一系列“巧合”造成的,而导致泰坦尼克号沉没悲剧的“罪魁祸首”其实可能是天上的月亮。另一种说法是“宿命论”。1898年,英国作家摩根·罗伯逊写了一本名叫《徒劳无功》的小说,书中描写了一艘号称永不沉没的豪华巨轮,首次出航就在途中撞上冰山,悲惨地沉没,许多乘客葬身海底,其情节、过程与泰坦尼克号如出一辙。所以有人说,小说中的故事就是提前14年对泰坦尼克号沉没的预言。这两种说法有一个共同点,这就是把泰坦尼克号沉没归结于“天灾”。
无论怎样分析、研究和猜测,“天灾”一说总有些牵强。其实,泰坦尼克号的沉没不是“天灾”,乃是实实在在的“人祸”,“祸”起于“贪大”、终于“求快”、毁于“疯狂”。是在极端思想意念主导下的一系列人为因素所导致的灾难事故,即使把他归结于“天灾”,也是上帝对人类挑战自然、违背规律的惩罚。
建设银行作为大型股份制商业银行,上到总行下到分行、支行、营业网点,无论任何角度看都是一艘泰坦尼克号豪华邮轮,作为经营管理者,无论站在任何位置都是这艘豪华邮轮的设计者、建造者、驾驭者、维护者、参与者,如何确保这艘大船远离冰山、规避风险、平稳前行,是我们共同的职责。泰坦尼克号沉没的教训就是我们业务经营与风险管理的前车之鉴,如何借鉴,值得每一位建行人深入思考。我们只有在事先多担一分“责任”、多尽一分“义务”、多添一分“理性”,事后才会少一些“如果”、少一些“假设”。泰坦尼克号沉没的教训永远是商业银行风险管理的一面镜子。
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2008年山东公务员考试《行测》真题及参考解析.doc47页
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2008年山东省公务员录用考试《行政职业能力测验》试卷
说明这项测验共有5个部分,140道题,总时限120分钟。第一部分言语理解与表达 共30题,参考时限20分钟
每道题包含一段文字 或一个句子 ,后面是一个不完整的陈述。要求你从四个选项中选出一个来完成陈述。注意:问题可能是选择一个词语或一个句子使表达最为准确。也可能是考察对文字内容的理解。你的选择应与题目要求最相符合。
请开始答题:
1.“运动”这个词,两个字都含有一个“云”,而且,“云”开始“走”了就是“运”,“云”跟“力”挨在一起就“动”了。“动”是云朵的自然状态,所以歌唱“天边飘过一朵故乡的云”;云一直在“动”,到了一定的程度,它们就爆发出“力量”,即使这一秒是晴天,下一秒也要普降大雨。这样的解释肯定贻笑大方,但“运动”确实能积蓄力量。“每天锻炼一小时,健康工作五十年,幸福生活一辈子”,这三者之间是递进关系,更是因果关系。
这段文字主要表达的是A.运动名词解释
B.运动的意义和作用
C.运动就是这样充满了魅力
D.运动健康幸福之间的关系【解析】B。2.“情趣”的“趣”字初一看,说的是兴趣爱好。然而,《列子汤问》云:“曲每奏,钟子期辄穷其趣。”说的是古人奏乐,每奏一个曲子,都要将内心志趣体现出来。古人又说:“但使琴中曲趣,何劳弦上声。”显然,这“趣”字就是志趣情志。“志”与“趣”本可以互联一起。有什么样的情志,就有什么样的情趣。《辞海》里说,趣者取也,即有取舍的意思包含其中。还有“趋向和舍弃,进取和退止”的意思。人原本生活在两个世界之中,一个是物欲世界,一个是意义的世界。情趣,也就是怀一个以人为
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质量工程师另眼看“泰坦尼克号”
& 21:02:24
质量工程师另眼看“泰坦尼克号”频道原标题:《铁达尼号》中的FEMA泰坦尼克号已沉没了100周年,在这个特殊的日子詹姆斯·卡梅隆的《铁达尼号》再一次以3D形式走上银屏。15年前2D版上影的时候我还在上中学,多愁善感的少年曾一遍又一遍地看这部电影,也一次又一次的为Jack和Lucy的旷世绝恋而偷偷流泪,想到这里不禁哑然失笑。当初的少年如今已年过而立,再也不会跟着电影黯然伤怀,但用另一只眼看《泰坦尼克号》,对FMEA有了更深的认识。白星航运公司经理布鲁斯伊斯梅为了让泰坦尼克号创造横跨大西洋的最快纪录,没有把游客的放在第一位,要求船长史密斯提高船速。而史密斯为了名垂史册,带着荣誉退休,欣然答应了的要求。这是泰坦尼克号项目组犯下的第一个错误。结合质量管理工具FMEA来看,只要涉及到产品使用者安全的,严重度(Severity)一律评定为10分或9分,必须是最优先级考虑的问题,要采取多重措施去保障产品及服务的安全性,而当时是泰坦尼克号的第一次航行,尤其要有相应的对策,我想限速应该是当时最好的措施之一吧!泰坦尼克号在全速行驶的夜晚,海面出奇的平静,瞭望台发现正前方的冰山后,立刻通知了驾驶舱和大副,此时惯性极大的轮船已来不及躲避,船身右侧被冰山割裂,六个舱室进水,一幕悲剧开始上演。这是泰坦尼克号项目组犯下的又一个错误。在FMEA的可探测度(Detection)评估中,凭操作人员通过视觉/触觉/听觉进行失效模式探测评7分,也就是说问题的可探测度非常低。需要重点关注并采取措施,其实泰坦尼克号项目组当时完全可以按航海的WI--《航海员手册》中的一系列措施来提高探测度和降低问题的发生频率,如:采用引航船,通过航线表层水温的变化来预测冰山,降低航行速度等。号称永不沉没的泰坦尼克号将在两小时内沉没,漆黑的海洋和天空连成一片,泰坦尼克号项目组此处再一次犯下了致命的错误,他们为了船身的美观,将船上的救生艇减得只够一半乘客使用。借用FMEA中的术语来说,他们对高风险指标项目的建议措施只实施了一半。在事故发生后也就只能任凭大海无情地吞噬着另一半乘客的生命。用另一只眼看《泰坦尼克号》,我们所有的企业和组织都应当承担起安全与质量责任,合理、地运用FMEA等管理工具,给顾客和自己提供安全可靠的产品和服务。就像《My heat willgo on》中唱的“you are safe in my heart”。而不要让泰坦尼克号的悲剧一次又一次上演。&(转载:丁先生(浙江应用院分析测试中心-嘉兴中科检测)如您需要检测分析服务:; QQ:)丁先生:QQ: 浙江中科院应用技术研究分析测试中心嘉兴中科检测技术服务有限公司地址:浙江省嘉兴市南湖区中科院园亚太路778号八号楼一层Email:网站:传真:9邮政编码:314006&
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