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名&&&&称：怀远县新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（2016版）
关&键&词：怀远县新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（2016版）
发布机构：怀远县政府（办公室、法制办）
怀远县新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（2016版）
一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）着力引导参合居民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。
（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金只能用于参合居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
4、大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右。大病保险补偿政策另文规定。
5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
四、医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：本县乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构；
Ⅱ类：在本县执业的二级以下（含二级）定点医疗机构；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在本市城区执业的二级定点医疗机构和省属二级定点医疗机构；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在本省执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院、三级综合医院和三级专科医院以及县外其它定点医疗机构）；
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格处罚未满半年的定点医疗机构；其他无法对应前四类的医疗机构可参照Ⅴ类执行。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：
起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：
起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。
其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月（连续12个月）的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。
2、补偿比例
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
住院起付线
起付线至中段线报销比例
中段线以上报销比例
注：1、对使用“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、根据（皖卫中医药〔2010〕24号）文件要求，县中医院门槛费在省农合办公布标准的基础上降低100元执行。3、县域医共体内医疗机构不实行分段补偿。
3、有关说明：
（1）Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，不得擅自下调。
（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构住院的及意外伤害患者不实行保底补偿。
（4）参合患者到县外省内二级以上（含二级）非即时结报定点医疗机构和省外非预警医院住院治疗的，可报费用按住院医药费总额的15%予以扣除后录入大项，政策范围内医药费用补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，住院起付线为：
①省外非预警医院住院治疗的，一律按照当次住院费用的25%计算起付线，最高不超过2万元，最低不少于1000元，政策范围内医药费用补偿比例参照Ⅳ类医疗机构政策性报销比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种，探索按照不高于本县同病种新农合基金支付“定额”标准,实行“同病同价”定额补偿。省外住院实行同病同价补偿时，大病保险补偿须按照大病保险政策执行。
②县外省内二级以上（含二级）医疗机构住院治疗的，按省农合办已公布的住院起付线执行，低于1000元的，按1000元标准设置起付线；高于1000元的，按实际公布值设置起付线。参合患者县外非即时结报医疗机构跨年度发生的医药费用原则上在次年第一季度内完成申报。
（5）省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，县新农合医疗管理中心须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。
（6）基于基本医疗保险的普惠原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
（7）为进一步加快新农合支付方式改革，规范医疗机构服务行为，增强定点医疗机构的自我费用控制意识，继续实行“新农合按病种付费”和“住院费用支付总额预算管理”试点（新农合按病种付费和住院费用支付总额预算管理实施方案另文规定）。
（8）参合患者就医原则上实行双向逐级转诊制度。
县域医共体内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线；未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降15个百分点。
①参合居民在县外省内新农合定点医院住院治疗的，需在县内医共体定点医疗机构首诊，首诊之后具备下列情况之一的，可以向上级定点医疗机构转诊，并由首诊医共体牵头医院开具转诊转院证明：
?临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；
?不能确诊的疑难复杂病例；
?重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；
?疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；
?认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；
?其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。
患者凭转诊转院证明按正常比例补偿。转往的县外省内医院应为二级以上综合或专科定点医疗机构。无转诊转院证明按正常补偿比例下降15%，不享受保底补偿，不纳入大病保险合规补偿范围。参合患者在县外省内一级医疗机构住院医药费一律不予报销（正常住院分娩除外）。参合居民在市外省内就医未经县内医共体牵头医院办理转诊的，补偿标准下降15%，但以下二类情况之一除外：
?因急诊、急救在县外医院就近住院。
?市外务工或常住人员就近住院，须提供下列证据性材料之一：
Ⅰ、用工单位开具的务工证明；
Ⅱ、务工者暂住证；
Ⅲ、自营业者的营业执照；
Ⅳ、房产证或长期租房合同；
Ⅴ、其它可信的证据材料。
②参合居民在省外就医未经县内医共体牵头医院办理转诊的，补偿标准下降15%，但以下三类情况之一除外：&&&
?在省外医院就诊住院前3个月内，有因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。
?因急诊、急救在省外医院就近住院。
?省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院，须提供下列证据性材料之一：
Ⅰ、用工单位开具的务工证明；
Ⅱ、务工者暂住证；
Ⅲ、自营业者的营业执照；
Ⅳ、房产证或长期租房合同；
Ⅴ、其它可信的证据材料。
参合患者因同一疾病首次住院具有转诊转院证明材料的，年度内必要的再次延续性住院治疗，可凭首次转诊转院证明材料复印件补偿。
4、住院保底补偿
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。县域内医共体Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（表3）。
表3：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）
住院费用段
5万元以下段
5--10万元段
10万元以上段
保底补偿比例
有关说明：
①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额30万元（不含大病保险补偿）。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1、申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新型农村合作医疗管理中心调查备用。
2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
3、非他方责任意外伤害，凭本人承诺书以及乡（镇）、村委会证明材料，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶线2万元，不实行保底补偿。再次住院发生的医疗费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的情节证据。
有关说明：
（1）兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
（2）意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
六、门诊补偿
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿县内就诊单次起付线50元，全年累计起付线600元。其可补偿费用的补偿比例为65%，年度补偿总额上限3000元，实行即时结报，每天限报一次。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、股骨头坏死、子宫内膜异位症、硬皮症、皮肌症、支气管哮喘、克罗恩病、肾病综合症、真红细胞增多症、慢性血小板减少性紫癜、骨髓异常增生综合症。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，凭慢特病证其可补偿费用直接比照同级同类医院住院补偿政策执行。
特殊慢性病包括以下病症：慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性纤维空洞性肺结核、肝豆状核变性、视神经萎缩、免疫球蛋白先天性缺乏症、黄斑病、原发性生长激素缺乏症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、重性精神病、重度抑郁症、躁狂症、癫痫、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、尿毒症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、尿道下裂和苯丙酮尿症等。
（三）慢性肾功能不全血液透析每次定额补偿400元(含当次透析所需药品、材料等费用)，医疗机构实际收费价格高于400元的，按400元补偿；低于400元的，按实际收费予以补偿。住院血液透析的按住院补偿规定执行。
上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。县合医办组织二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院范围、级别、可报药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序按照《怀远县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（四）普通门诊补偿
县内门诊定点医疗机构包括纳入医共体或二级以上（含二级）定点医疗机构；村级定点医疗机构。Ⅰ类（乡镇卫生院）和Ⅱ类（县级以及参照县级管理的定点医疗机构）门诊统筹补偿比例分别为50％、50％和35%。患者每天限报一次，次补偿限额分别为15、20和25元。次均门诊医药费用限额分别为25、45和85元。控制标准：参合居民门诊补偿以户为单位，年度累计补偿不超过本户参合缴费总额的0.7倍。每户每天限报一次。同时以乡镇为单位分年度对医疗机构实行总额预算、分期支付、绩效考核后予以结算新农合门诊补偿款（门诊统筹总额预算管理实施方案另文规定）。对连续参合户年度普通门诊结余部分结转下年继续使用，非连续参合户将自动取消。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
（五）大额普通门诊补偿
对个人在省外三级、省内二级及以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，凭年度内正式门诊医疗费发票原件、序时门诊病历、费用清单及相关检查报告单，到“县外医药费审核报补处”申报，起付线为2000元，起付线以上部分按50%予以补偿，封顶线3000元，次年第一季度内限报一次。
七、其他规定
（一）参合患者全部使用二代居民身份证就诊，16周岁以下和70周岁以上无身份证参合患者就诊时，须持户内身份证或家庭户口簿。
（二）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合补偿待遇，父母有一方无特殊情况不参合的，新生儿不享受新农合补偿待遇。新生儿自第二年起按规定缴纳参合费用。
（三）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（四）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
（五）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（六）院外检查。患者住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用可纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（七）院前检查。患者本次疾病住院相关的院内当天门诊检查费用可计入当次住院费用，一并计算和补偿。
（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。
（十）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十一）各级各类定点医疗机构须严格控制2016年次均“三费”同比涨幅。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县外住院患者比例明显下降的，县内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1-2个百分点。超过控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。
按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构2016年度次均“三费”同比涨幅由省卫计委农合办按季度统一公布，遵照执行。
（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫计委农合办按季度统一公布，遵照执行。
（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县域医共体牵头医院或新型农村合作医疗管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十四）捐赠器官移植手术的参合患者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及配型、检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（十五）新农合基金对除狂犬疫苗和狂犬病被动免疫制剂外其他二类疫苗一律不予补偿。
八、非补偿范围
（一）《国家基本药物目录》、《安徽省补充药品》及《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010版）》以外的药品费用。
（二）《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农〔2006〕128号）规定的不予支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目。
（三）非新农合定点医疗机构发生的医疗费用。
（四）新农合政策规定不予补偿的医疗费用。
九、有关要求
（一）各定点医疗机构要将新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并将“解读版”刻录成光盘，在医疗机构反复循环持续播放，着力引导参合居民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合居民就医的误导。
（二）县新农合医疗管理中心将及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把参合居民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。
（三）以前新农合政策文件规定中，与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。
&&&（四）本方案由县新农合管理委员会办公室负责解释。
&&&（五）本方案从2016年1月1日起执行。