增液汤可以桂枝汤加厚朴杏仁枳实吗

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中医经典每天学一点
读《胡希恕伤寒论坛讲座》摘记
1、温病不能发汗,又不能吃泻药,更不能用火攻,只能用白虎汤。真正的温病实证(表现为说胡话,大便干,下同时用强壮滋阴解热药活不用生地用人参也可),可用大量的麦冬30克、生地配合白虎加大黄。2、疾病伊始有两类表症:有发热恶寒的,是发于太阳病,无热无寒的是发于少阴病。3、表症发汗后就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤,那么麻黄汤发汗后表不解可不能用麻黄汤了,也用桂枝汤。麻黄汤证和桂枝汤证用药有个定法:发汗后,下之后这个表不解,太阳病不解,不能再用麻黄汤,都要用桂枝汤,可见这个桂枝汤最平稳不过了,就是用了桂枝汤,表还没有解,也还要用桂枝汤不用麻黄汤,这是定法。4、里热大烦渴,这是白虎加人参汤证,脉洪大,身热有汗,口舌干燥,就可以是白虎汤证,但津液太伤就渴了,渴的时候就必须加人参兼养胃。5、越婢汤(麻黄18 生姜甘草大枣石膏)主治风水,就是全身肿,脉浮,出汗,身上没大热,重用麻黄治表有水气,要发水气,麻黄非重用不可。6、感冒者,随便吃点发汗药但要是明显小便不利,身上发热等,你要不利小便,这个表是不会解的,所以该用解表的还要用,非加利尿药不可,如桂枝去芍药加白术、茯苓方。7、芍药甘草汤(芍药甘草各四两)不仅治脚挛急,也治肚子疼,下肢软也可以用,古人又称“去杖汤”;甘草小便数可以用,但如果病人有浮肿,甘草影响小便不利,更使水没有出路了,所以用甘草要多加小心。8、凡是小便数,决不能发汗。病人感冒,但又憋不住尿、频数,说明有感冒也有泌尿系感染,先不要治感冒,先治小便频数,用猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)。9、“甘温除大热”不是说遇到大热就用甘温,这是错的,可是有一种需要甘温来解大热的,非用甘温不可。比如桂枝汤,是桂枝汤没有不发热的,可有一个条件,脉必须弱,人必须有津液丧失的情况,百试百验。比如甘草干姜汤,能治疗津液虚衰的厥逆,可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤。10、葛根是一个专务解肌的药,治肌肉痉挛,临床上无论是感冒或,这个人无汗、恶寒厉害,项背强明显或不显,就考虑用葛根汤,桂枝加葛根汤没有麻黄是治疗有汗的。11、葛根甘寒,《神农本草经》讲“治身大热,消渴”,平时用葛根汤时,如病人胃不好,食欲不好,或呕,要加半夏,半夏能够祛水,这个胃虚爱停水的,同时它与甘药一起发挥健胃作用。12、黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类苦寒药都有收敛作用,所以都能够治疗下利,而栀子、大黄亦是苦寒药就不能治疗下利。13、由里实造成的喘,如果用麻黄汤发汗,越发越厉害,由表造成的喘,越下越坏。表证吃泻药,不但表不解而且引邪入内,就造成坏病了。麻黄汤证的喘是以喘为主,以满为客,由喘造成胸满,可不是往下边去。里实证这个喘,它先满,由腹满往上压迫而后喘。所以辩证时要弄清是太阳病之喘,还是阳明病之喘,太阳病之喘也有喘而满,但是胸满;阳明病之喘也有喘而满,但是腹满。14、“胸满胁痛”就是柴胡汤证。柴胡《神农本草经》讲“主心腹肠胃间结气”。柴胡与黄芩都是苦寒药,解热去烦,两药既能解热又能去胸胁满和痛。小柴胡汤既是解热剂,同时也是个健胃剂,健胃止呕。书中讲:不呕就是没有少阳病,不渴就是没有阳明病,阳明病准渴,少阳病准呕。15、大青龙汤发汗最厉害,麻黄用到18克,再配合桂枝,那是发大汗的,又加杏仁、生姜,都容易发大汗,但有石膏清里热,石膏阻碍麻黄发汗,所以麻黄配石膏是不发汗。大青龙汤用治肺炎,肾炎水肿(治肾炎水肿有用越婢加术汤的,也可用大青龙汤),表现为特别的恶寒,没有汗、烦躁。注意麻黄用量不要轻易用至18克。16、大青龙汤不但是一个解表解热重剂,还是一个发水气的重剂,发水气的力量最大,比越婢汤力量大,因越婢汤里没有桂枝。17、小青龙汤主治心下有水气、咳而发热者,常用来治咳治喘,无论小便利不利皆可。小青龙汤以麻黄、桂枝、芍药、甘草解表,加一些温中去饮的药,细辛、半夏、五味子、干姜也去饮也治咳、饮逆,五味子也去水、治咳,他是一个去祛水镇咳药,有收敛作用。里头水饮去,麻黄桂枝才能发挥解表作用。真正老人这种痰喘,无黄痰,白痰且沫痰,用小青龙汤的机会多,有热象者不要用,如烦躁者,可用小青龙汤加石膏。18、仲景脉法:浮沉侯表里,关的前后也侯表里。关以上浮准是表证,关以下浮上面不浮那就不是表证了。这个脉没有至数上的不同,可有形状的不同,这是肯定的,关以上侯表,关以下侯里。19、脏无他病,定时发热自汗,经久不愈,此卫气不和,先其时发汗,就是在发作前吃桂枝汤准好。20、表热里热,最容易变得莫过于小便,小便一点颜色也不变,说明里边没有热,就别给病人吃大承气汤了,说明还在表,应当发汗。21、桂枝汤是解肌,既能亢进胃气而生津液,它是这么一种发汗药,故用桂枝汤必须以津液丧失为先决条件。麻黄汤治表实证,由于表实,体液排泄不出去,压迫人身上哪都疼,同时表气不解必波及肺,他要喘,这是麻黄汤与桂枝汤的区别。葛根汤内既有桂枝汤,也有麻黄汤,所以葛根汤证一定恶风,也恶寒特厉害,他是一个清凉性、滋润性的一种解表、解肌方剂,主要治项背强几几,还能治痉病。临床凡是表不解,没有汗,恶风寒的厉害,觉得怕冷的厉害,无论有无项背强几几,都可以用葛根汤。大青龙汤是麻黄汤与越婢汤合汤,主证是不汗出而烦躁,“当汗不汗,其人烦躁”,本来应该出汗,而汗不得出,这个人就烦躁,内用石膏必须烦躁,或口舌干,有内热。小青龙汤用于外有风邪,内有痰饮,心下有水气,表不解,就是这个痰饮咳嗽这类方。&22、人参苦、甘、偏微寒,所以阴证可用,阳证也可用,真正的虚寒,寒的厉害,真正纯阴证,人参不能用,用人参室友一特殊症状,就是心下痞硬,按着心下挺硬,食欲不振,有一种胃虚反应,要用人参。23、麻杏石甘汤就是麻黄汤去桂枝加石膏,因为邪盛加重麻黄,同时有热,里热不能用桂枝,故加石膏以解热,肺炎爱用这个方子,真正的汗出而喘可以用,但只能用一次不能连续用,如这个药吃了,病好一些,但热没完全去,这时不要一直用麻黄,换成其他解热清肺药,治哮喘也可以用,前提真正是汗出而喘,确实有里热。24、桂枝还治气上冲,同时也起治心悸作用,但可得大量用,用至六、七钱没问题,不重用效果不好,由发汗过多造成心悸,加上心下这气往上冲,桂枝加茯苓治心悸更好,这是对心脏病常用治法,甘草也大量用至六钱,它治急迫。25、感冒患者,小便不利,这是发汗没用,如果感冒又有泌尿系感染,这是别管感冒,你就给他用猪苓散治疗泌尿系感染,感染解感冒也解。26、厚朴生姜半夏甘草人参汤主要是健胃,半夏、人参、生姜、甘草都行气健胃祛水饮,另加厚朴消胀,临床用于虚胀虚满,无腹水,但肚子挺大,是气胀。对于腹胀满不欲食,欲呕,用之效好。27、茯苓桂枝白术甘草汤,临床上头晕多用此方,尤其心跳、头晕、小便稍不利,可加泽泻,如有贫血情况致头晕,可用本方加当归芍药散,一般头眩晕没有其他病变就可以用。28、茯苓甘草汤用于里有停水失眠,这个方剂加上龙骨、牡蛎治心悸失眠,如遇到顽固性失眠,并有心下悸厉害,本方每每有效(茯苓12-15克桂枝10克生姜9克炙草6克生龙牡各12克),茯苓用于关于神经方面的症候多。茯苓甘草汤与五苓散区别在于渴与不渴,小便不利,渴着用五苓散,不渴用茯苓甘草汤。29、消渴、小便不利,有发热、微热用五苓散,如此时再延迟,不利小便,这个水喝到相当的程度,再喝就要吐了,这叫做水逆,这个水逆不是五苓散证的继续,仍用五苓散。30、临床上无论吃了其他什么发汗药,或吃泻药这个表没有解,虽是不汗出,也不能使用麻黄汤,要用桂枝汤。31、小柴胡汤病由表传半表半里,如这病相当厉害,往里头传,但不论在表或在半表半里,如治疗得当,病情逐步减轻,但不一定在这时候好,尤其真正伤寒病,还要往里传,吃柴胡汤后诸证消,但转成渴了,渴就是胃有热了,这就变成阳明病了,临床这时常常小柴胡汤加石膏证最多,也是渴,同时柴胡证不罢,就用小柴胡汤加石膏就行了。32、龙骨牡蛎对这个狂、恐惧、精神失常、心腹动悸、神经官能症都好用,就是桂枝甘草汤证其人烦躁不安的,或如狂等,加龙骨、牡蛎。33、太阳病本来依法当发汗,尤其热病,古时对这个伤寒皆属热病,热病更不能用温针治疗,所以火攻根本是错误的,有的用酒,以火熨其背,以火熏之等,都是造成火攻逆治的情况。34、吐后胃不和,吐后胃气上逆的厉害,老温温欲吐,用调胃承气汤就好,可不要多吃,吐下之后全要吃调胃承气汤才能纳食,这也算是个定法了,调胃承气汤一方面去热,一方面使胃气不上逆。35、小腹硬满有两种情况,一种是小便不利,影响到膀胱的蓄水,所以小腹硬满,如果小便自利,那与水没有关系,纯粹是血瘀的问题,所以下血乃愈。这是淤血结于下,用抵挡汤(水蛭牤虫大黄桃仁),水蛭、牤虫这两味药作用差不多,都祛瘀之中兼解凝作用,所谓解凝就是解那个结实,就是顽固陈久的淤血,要用水蛭、牤虫、干漆、蛰虫了,比桃核、丹皮力量大,重一点的淤血得用这个。36、小结胸者,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(黄连一两半夏半升瓜蒌实大者一枚),黄连瓜蒌实都是苦寒去热,解凝去热,半夏去水。小陷胸汤常用治咳喘,宽胸化痰,但要有热,没有热像的不能用,瓜蒌要量大,量小了也没用。37、小柴胡汤有疏肝作用,也有缓下的作用,他既是解热剂,又可以健胃安中(因有人参),柴胡要大量用,柴胡有疏泄作用,也能通大便,《本经》上说“推陈致新”,所以胸胁满,大便不通,与小柴胡汤,这是“上焦得通,津液得下,胃气因和”。临床上治疗感冒日久不了了,就是不爱吃东西,发热,这就是表和里,既有半表半里证,又有柴胡证,遇到这种病,脑袋出汗,恶寒很轻,微恶寒,手足冷,易看成是阳虚,但底下又有大便硬,故要全面看问题,可与小柴胡汤。亦可加大黄,或少量调胃承气汤,“得屎而解”。38、半夏泻心汤中人参补虚,在于胃虚,而且限心下痞硬这种情况才能用,这个方剂用人参健胃而去心下硬,但也有邪,胃虚客邪之气都往胃上去,故用黄芩、黄连去热邪,它也止呕,肚子渗水声,腹中雷鸣,大便溏泻这个方子全治。现常用于胃肠功能紊乱,又有呕,又有大便唐,肚子呱啦呱啦乱叫唤,心口感觉堵塞,不愿吃东西均可用此方。39、十枣汤(甘遂大戟芫花大枣)治悬饮,凡是胸水都能治,甚至可用治腹水,真正实证的腹水亦可以用,大枣可用至半斤至一斤,先煮,把皮和核挑出来,用甘遂、大戟、芫花2-3钱,用量好像挺重,没关系,我们用大枣量多,把药放枣汤里煮,煮差不多了将药捞出来,喝枣汤,吃枣肉,要少吃,一下子吃多了泻的凶,一会吃一点,稍稍下了就暂停。40、三黄泻心汤(大黄黄连黄芩),此方用开水泡一下就可以,少用点时间,把大黄取出,下次再用,不只治心下痞,还治衄血、吐血均有效,尤其衄血,百发百中,小儿衄血也用此方。41、附子回阳治阳虚不免片面,附子是能亢进机能的药,哪个机能沉衰都好用,所以小便失禁可用,心衰也可用。单说附子回阳不全面,因为机能沉衰都见于阴证。汗出用附子是因皮肤失其收摄既脱汗,虚的厉害,附子可振奋这些机能,故附子泻心汤是泻心汤而陷于阴虚的证候。42、生姜泻心汤(生姜4两 炙甘草3两 干姜1两 半夏半升黄连1两黄芩3两生晒参3两大枣12枚)即半夏泻心汤加生姜,减干姜用量,此方用于凡是腹中雷鸣,心下痞硬,呕逆下利或不下利,干噫(嗳气)、食臭(伤食的味道)最重要,有干噫食臭用半夏泻心汤不行,此方偏于一般胃肠炎的治疗,嗳逆较明显。此方易发生冥眩状态,要注意。43、凡是胃肠炎类疾病,久而不愈,表现经常大便稀溏,不爱吃东西,恶心肚子叫,心下痞硬都可以用泻心汤类。偏于下利,干噫食臭用生姜泻心汤;没有下利只呕,心下痞硬,腹中雷鸣,用半夏泻心汤。44、旋覆代赭汤(旋复花3两 人参2两 代赭石1两生姜5两半夏半升炙草3两大枣12枚)用于嗳气不除,便秘,苦于打嗝难受,此方有治噎嗝作用,如胃食道发炎、癌症打嗝等,另胃反酸、胃痛均可用,胃酸过多可加乌贼骨或段瓦楞。45、急性痢疾,有发热、恶寒者葛根汤主之;如果痢疾也发热汗出,恶风或恶寒,但脉缓弱用桂枝汤。痢疾如表,实痢可用葛根汤发汗,虚痢可用桂枝汤解肌。急性痢疾如有热,或恶心呕吐,用大柴胡汤(大黄6 柴胡12 枳实9 黄芩9 白芍9 半夏9 生姜15 大枣4枚),要是有口舌干,也可用大柴胡汤加石膏。46、桂枝汤加附术治效好。附子这个药有个反应,大剂量用就有眩冒,不但冒而且晕,还想吐,如醉酒,这是过量了,故此药开始不要大量用,逐渐加量没问题,附子中毒用到七两。疼得厉害桂枝可加量,可给四两,用于风湿、类风湿、骨刺均好用,尤其骨质增生有压迫神经,不是整个疼,哪方重哪方就疼得厉害,这时加大黄,大黄不要太多,六克即可最多不超过十克,骨刺就用桂枝汤加附术加大黄。47、表里都有病,外面没好里面又发病,这种表里同时有病,如果里实,应该攻,要么得心下痞,可用大黄黄连泻心汤,但还恶寒,表证未已,得先解表而后攻里,就是表里并病,里实者需攻,得先解外后攻里。如果里虚寒需要温补,要先救里而后解表,这是定法。48、阳明病发潮热,大便微硬,可用大承气汤,要是大便不硬不能用大承气汤。不大便六七天,究竟大便硬还是不硬可用小承气汤试验,如是大承气汤证,屎已经硬了,用小承气汤下不来,但于人也无害,所以汤入腹中只是放屁而已,可用大承气汤;如不放屁,大便就下来了,下来是先干后稀用小承气汤就对了,假若开始就用大承气汤,就是大便先干后稀这种内在病情,“必胀满不能食也”,攻伐太过虚其胃气,发虚胀虚满,不能食。49、热痢有用小柴胡汤的机会,但必须要有柴胡证,即由胸胁满、呕、发热而头痛,胸胁苦满最主要。胡老曾治一例噤口痢患者,病人一痢疾就发热,不能吃东西,一天痢疾无度,喜食冷,肚子软,无胃家实现象,不敢用大黄,所下之物像红血汤,属于赤痢,病情凶险,给予小柴胡汤加石膏,连用七剂痊愈,肚子疼的再加芍药,尤其用于小儿痢疾效果最好。50、“喜忘”跟“如狂”都与脑有关系,脑系属神经状态的异常,常常是有瘀血证。凡是出血症,有很多是由于淤血的,淤不去则血不止。治失血证,虚证不可用,只要是实证,抵挡汤祛瘀效好(水蛭虻虫桃仁大黄)。51、大便五六日不行,绕脐周疼,烦躁(说明有热),发作有时,这肯定是有燥屎,是大承气汤证。大下后,六七日又不大便,烦还不解者,且腹又满痛,为有宿食,这与病人乱吃有关,宜大承气汤。病人小便不利,大便一阵难一阵容易,有时有微热,喘冒不能卧,为有燥屎,宜大承气汤。52、胃虚有寒饮,冲逆头脑,头痛头晕都可用这方子,如美尼尔氏综合症,头晕呕吐,可用吴茱萸汤(吴茱萸人参生姜大枣),幼儿的偏头痛,胃痛属于虚寒有寒饮的也可用吴茱萸汤。53、湿、热这两种东西,湿胜热,热随湿化,寒湿在里为不可下,这叫阴黄,属于太阴,大便稀,甚至溏,用“以寒湿中求之”方法,如茵陈五苓散;如果热胜于湿,湿随热化就发生阳明病,这叫阳黄,属阳明病,则大便干燥,腹满发黄,要用泻法,如茵陈蒿汤(茵陈大黄栀子)。54、伤寒一般的传变常规:表证四五天、五六天大概都从表传到半表半里,六七日、七八日都弃表传里。如临床上感冒,没几天身上就无力,高热不退,没有太阳表证,“脉浮细而嗜卧”,这就传到半表半里了,出现恶心,往来寒热,不愿吃东西等一系列柴胡证,故用小柴胡汤。又过几天,从半表半里进里了,这时大便也干了,舌苔也黄了,就是半表半里并与里,出现少阳阳明并病,就要用大柴胡汤,大柴胡汤两解,即解少阳又解阳明之里实。55、用大承气汤不要老守常规,有三个急下证:一个是“目中不了了,睛不和”;二是“发热汗出多”,马上就津液脱尽,也得急下,此时不管大便硬不硬;三是发汗后当时就腹满痛,又满又痛,病势来得凶。56、三个承气汤不同:调胃承气汤搁个“调胃”,就是胃不和有热,芒硝是寒性泻下剂,此方以大便干,以热为主;小承气汤也是大便干,但以满为主,有厚朴、枳实,还有大黄,小承气汤去热差得多;大承气汤既能以芒硝治发潮热,又有枳实、厚朴去满,能去大热,去大满,同时大泻下,故此药峻猛。57、头痛属柴胡证的很多,但必须发热。如一般病毒性感冒,就像乙脑那种疼,如此时表现柴胡证,用小柴胡汤加石膏极有验,如果现大柴胡证,舌苔黄,就用大柴胡汤加石膏。58、太阴病这个自下利,纯粹是里虚有寒,否则那不是属于太阴病,真是里虚有寒,只有温之一法,故搁个四逆辈,就是让他临床有具体分析,应该用理中汤用理中汤,应该用附子汤用附子汤,该用四逆汤用四逆汤,所以这几个方剂适应证要弄清楚。59、吴茱萸汤(吴茱萸9 人参9 生姜18 大枣4枚)温中补虚,降逆止呕,这方子是温中健胃祛水方剂,吴茱萸专治水气上冲,故用于少阴病吐利,手足逆冷,现亦用于美尼尔综合症。60、一般咽痛都指一侧局部痛,一侧红肿,就是扁桃体炎这一类,清的用甘草汤即可,重一点的,肿的厉害用甘梗汤,桔梗是一个排脓排痰的药,嗓子痛又觉咽部不利,可用甘梗汤,再重一点,常用小柴胡汤加石膏,加桔梗。如果特别重,扁桃体化脓的,那就要用增液汤之类,如白虎增液汤、玉女煎之类,加马勃。再重者,咽中生疮,不能说话,声不出者,苦酒汤(半夏鸡蛋清醋),开三沸,少少含咽之。61、猪苓汤(猪苓 茯苓 泽泻滑石阿胶)利尿消炎,利尿祛热,常加生苡仁,热的厉害,小便不利也可加大黄,大黄量要小,对尿路就是也有很好下的作用。62、当归四逆汤治冻疮效果好,当归四逆汤(当归 桂枝 芍药 大枣 细辛炙甘草通草)去通草易木通,主要内补气血,外和营卫,此方加减还可以治疗寒疝。63、热利下重,用白头翁汤(白头翁 黄连黄柏秦皮各三两)有收敛作用,苦寒消炎,止利止血。如有血便,即赤痢,解得为血汤子,没有粪便,病情急重,要用白头翁汤加阿胶,妇人在妊娠时,下利凶急,白头翁加甘草、阿胶汤主之,阿胶对赤痢非常好,同时加甘草,只要有里急后重可加大黄,如现柴胡证,就用大柴胡汤加石膏。64、治霍乱可用白矾煎汤服,白矾酸涩,寒,有毒,对肺、脾、肝、大肠、膀胱经,外用解毒杀虫、燥湿止痒、内服止血止泻、化痰,有抗菌、收敛作用,霍乱还是体内有热的多,渴的厉害可用可用白虎加人参合五苓散,下利不渴者,脏有寒也,就用理中汤。65、大病瘥后,觉心烦摸脑袋有点热,可用栀子豉汤,要有胀满加枳实,大便干再加点大黄。66、大病瘥后,腰以下肿要利小便,腰以上肿要发汗。腰以下肿与下焦小便不利有关,故利小便就好,可用五苓散,如果烦渴呢可加瓜蒌、牡蛎;腰以上肿,如严重可用越婢汤(麻黄生石膏 生姜 大枣 生甘草),发汗利水,恶风者加附子,风水加白术。67、小柴胡汤加石膏需要既有柴胡证(即脉浮细而嗜卧,或恶心呕吐,胸胁满),又有石膏证(即口干舌燥,苔薄白,白苔发燥,不水滑,口鼻如冒火)。小柴胡汤加石膏有特殊作用,如、发热、腮腺炎、耳上下肿,淋巴腺肿、乳腺炎。68、大柴胡汤合桂枝茯苓丸,可用于脑血管病、心血管病以及脑系上的一系列瘀血证反应,如果口舌干燥可加石膏,冠心病、心绞痛都好用,血压高者就可以加石膏,脑血管意外也可以用。69、大柴胡汤合大黄牡丹皮汤不但治阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎都有效,急性发作时最好使,疼得厉害尤其胸胁部胀气,都是胸胁满,胸胁痛、呕恶,不吃东西,如果慢性,热象不显,用四逆散和当归芍药散。70、慢性常用柴胡桂姜汤和当归芍药散(当归 芍药 泽泻 川芎茯苓),慢性肾炎、慢性、经常低热都可以用。如果肝功能不好可加丹参、茵陈,丹参量大一点,单身能代替四物汤;胁痛厉害可加王不留行。71、四逆散加龙骨牡蛎可治痿证,即阳痿,四逆散主要舒畅胸胁,肝主筋,肝气畅动,再加上治神经药效好。72、胃痛明显,大便稀溏,不爱吃东西,打嗝,可用四逆散和茯苓饮(茯苓 人参 陈皮 生姜 苍术枳实),茯苓饮消痰气,令能食,胃里多少有停水,故大便稀。本文转载自http://user.//blog/
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便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难,排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证。便秘既是一种独立的病证,也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状,本节仅讨论前者。中医药对本病证有着丰富的治疗经验和良好的疗效。《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒,肠中有热和有关,如《素问·厥论篇》曰:“太阴之厥,则腹满膑胀,后不利。”《素问·举痛论篇》曰:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“肾脉微急,为不得前后。”仲景对便秘已有了较全面的认识,提出了寒、热、虚、实不同的发病机制,设立了承气汤的苦寒泻下,麻子仁丸的养阴润下,厚朴三物汤的理气通下,以及蜜煎导诸法,为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则,有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系,并指出治疗便秘不可妄用泻药,如《兰室秘藏·大便结燥门》谓:“若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热厚味之物,而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便燥结。”“大抵治病,不可一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以至引导于下而不通,遂成不救。”程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型,并分别列出各类的症状、治法及方药,对临床有一定的参考价值。西医学中的功能性便秘,即属本病范畴,肠易激综合征,肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致之便秘,药物性便秘,内分泌及代谢性疾病所致的便秘,以及肌力减退所致的便秘等,可参照本节辨证论治。【病因病机】便秘的病因是多方面的,其中主要的有外感寒热之邪,内伤饮食情志,病后体虚,阴阳气血不足等。本病病位在大肠,并与脾胃肺肝肾密切相关。脾虚传送无力,糟粕内停,致大肠传导功能失常,而成便秘;胃与肠相连,胃热炽盛,下传大肠,燔灼津液,大肠热盛,燥屎内结,可成便秘;肺与大肠相表里,肺之燥热下移大肠,则大肠传导功能失常,而成便秘;肝主疏泄气机,若肝气郁滞,则气滞不行,腑气不能畅通;肾主五液而司二便,若肾阴不足,则肠道失润,若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力,大便不通,均可导致便秘。其病因病机归纳起来,大致可分如下几个方面:1.肠胃积热素体阳盛,或热病之后,余热留恋,或肺热肺燥,下移大肠,或过食醇酒厚味,或过食辛辣,或过服热药,均可致肠胃积热,耗伤津液,肠道干涩失润,粪质干燥,难于排出,形成所谓“热秘”。如《景岳全书·秘结》曰:“阳结证,必因邪火有余,以致津液干燥。”2.气机郁滞忧愁思虑,脾伤气结;或恼怒,肝郁气滞;或久坐少动,气机不利,均可导致腑气郁滞,通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,或欲便不出,或出而不畅,或大便干结而成气秘。如《金匮翼·便秘》曰:“气秘者,气内滞而物不行也。”3.阴寒积滞恣食生冷,凝滞胃肠;或外感寒邪,直中肠胃;或过服寒凉,阴寒内结,均可导致阴寒内盛,凝滞胃肠,传导失常,糟粕不行,而成冷秘。如《金匮翼·便秘》日:“冷秘者,寒冷之气,横于肠胃,凝阴固结,阳气不行,津液不通。”4.气虚阳衰饮食劳倦,脾胃受损;或素体虚弱,阳气不足;或年老体弱,气虚阳衰;或久病产后,正气未复;或过食生冷,损伤阳气;或苦寒攻伐,伤阳耗气,均可导致气虚阳衰,气虚则大肠传导无力,阳虚则肠道失于温煦,阴寒内结,便下无力,使排便时间延长,形成便秘。如《景岳全书,秘结》曰:“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行则不能传送,而阴凝于下,此阳虚而阴结也。”5.阴亏血少素体阴虚;津亏血少;或病后产后,阴血虚少;或失血夺汗,伤津亡血;或年高体弱,阴血亏虚;或过食辛香燥热,损耗阴血,均可导致阴亏血少,血虚则大肠不荣,阴亏则大肠干涩,肠道失润,大便干结,便下困难,而成便秘。如《医宗必读·大便不通》说:“更有老年津液干枯,妇人产后亡血,及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结。”上述各种病因病机之间常常相兼为病,或互相转化,如肠胃积热与气机郁滞可以并见,阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼;气机郁滞日久化热,可导致热结;热结日久,耗伤阴津,又可转化成阴虚等等。然而,便秘总以虚实为纲,冷秘、热秘、气秘属实,阴阳气血不足所致的虚秘则属虚。虚实之间可以转化,可由虚转实,可因虚致实,而虚实并见。归纳起来,形成便秘的基本病机是邪滞大肠,腑气闭塞不通或肠失温润,推动无力,导致大肠传导功能失常。【临床表现】本病主要临床特征为大便排出困难,排便时间或/及排便间隔时间延长,粪质多于硬。其表现或粪质干硬,排出困难,排便时间、排便间隔时间延长,大便次数减少,常三五日、七八日,甚至更长时间解一次大便,每次解大便常需半小时或更长时间,常伴腹胀腹痛,头晕头胀,嗳气食少,心烦失眠等症;或粪质干燥坚硬,排出困难,排便时间延长,常由于排便努挣导致肛裂、出血,日久还可引起痔疮,而排便间隔时间可能正常;或粪质并不干硬,也有便意,但排便无力,排出不畅,常需努挣,排便时间延长,多伴有汗出、气短乏力、心悸头晕等症状。由于燥屎内结,可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块,排便后消失。本病起病缓慢,多属慢性病变过程,多发于中老年和女性。【诊断】1.大便排出困难,排便时间或/及排便间隔时间延长,粪质多干硬。起病缓慢,多属慢性病变过程。2.常伴有腹胀腹痛,头晕头胀,嗳气食少,心烦失眠,肛裂、出血、痔疮,以及汗出,气短乏力,心悸头晕等症状。3.发病常与外感寒热,内伤饮食情志,脏腑失调,坐卧少动,年老体弱等因素有关。4.纤维结肠镜等有关检查,常有助于便秘的诊断和鉴别诊断。【鉴别诊断】积聚积聚、便秘均可在腹部出现包块。但便秘者,常出现在左下腹,而积聚的包块在腹部各处均可出现;便秘多可扪及条索状物,积聚则形状不定;便秘之包块排便后消失,积聚之包块则与排便无关。【辨证论治】辨证要点辨寒热虚实粪质干结,排出艰难,舌淡苔白滑,多属寒;粪质干燥坚硬,便下困难,肛门灼热,舌苔黄燥或垢腻,则属热;年高体弱,久病新产,粪质不干,欲便不出,便下无力,心悸气短,腰膝酸软,四肢不温,舌淡苔白,或大便于结,潮热盗汗,舌红无苔,脉细数,多属虚;年轻气盛,腹胀腹痛,嗳气频作,面赤,舌苔厚,多属实。治疗原则根据便秘实证邪滞大肠,腑气闭塞不通;虚证肠失温润,推动无力,导致大肠传导功能失常的基本病机,其治疗当分虚实而治,原则是实证以祛邪为主,据热、冷、气秘之不同,分别施以泻热、温散、理气之法,辅以导滞之品,标本兼治,邪去便通;虚证以养正为先,依阴阳气血亏虚的不同,主用滋阴养血、益气温阳之法,酌用甘温润肠之药,标本兼治,正盛便通。六腑以通为用,大便干结,解便困难,可用下法,但应在辨证论治基础上以润下为基础,个别证型虽可暂用攻下之药,也以缓下为宜,以大便软为度,不得一见便秘,便用大黄、芒硝、巴豆、牵牛之属。分证论治『实秘』·肠胃积热-症状:大便于结,腹胀腹痛,面红身热,口干,心烦不安,小便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数。治法:泻热导滞,润肠通便。方药:麻子仁丸。方中大黄、枳实、厚朴通腑泄热,火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便,芍药养阴和营。此方泻而不峻,润而不腻,有通腑气而行津液之效。若津液已伤,可加生地、玄参、麦冬以养阴生津;若兼郁怒伤肝,易怒目赤者,加服更衣丸以清肝通便;若燥热不甚,或药后通而不爽者,可用青麟丸以通腑缓下,以免再秘。本型可用番泻叶3-9g开水泡服,代茶随意饮用。·气机郁滞症状:大便于结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不畅,肠鸣矢气,腹中胀痛,胸胁满闷,嗳气频作,饮食减少,舌苔薄腻,脉弦。治法:顺气导滞。方药:六磨汤。方中木香调气,乌药顺气,沉香降气,大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚朴、香附、柴胡、莱菔子、炙枇杷叶以助理气之功。若气郁日久,郁而化火,可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火;若气逆呕吐者,可加半夏、旋覆花、代赭石;若七情郁结,忧郁寡言者,加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁;若跌仆损伤,腹部术后,便秘不通,属气滞血瘀者,可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。·阴寒积滞症状:大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁下偏痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。治法:温里散寒,通便导滞。方药:大黄附子汤。;方中附子温毕散寒,大黄荡除积滞,细辛散寒止痛。可加枳实、厚朴、木香助泻下之力,加干姜、小茴香以增散寒之功。『虚秘』·气虚症状:粪质并不干硬,也有便意,但临厕排便困难,需努挣方出,挣得汗出短气,便后乏力,体质虚弱,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱。治法:补气润肠,健脾升阳。方药:黄芪汤。方中黄芪大补脾肺之气,为方中主药,火麻仁、白蜜润肠通便,陈皮理气。若气虚较甚,可加人参、白术,“中气足则便尿如常”,气虚甚者,可选用红参;若气虚下陷脱肛者,则用补中益气汤;若肺气不足者,可加用生脉散;若日久肾气不足,可用大补元煎。·血虚症状:大便干结,排出困难,面色无华,心悸气短,健忘,口唇色淡,脉细。治法:养血润肠。方药:润肠丸。方中当归、生地滋阴养血,火麻仁、桃仁润肠通便,枳壳引气下行。可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。若兼气虚,可加白术、党参、黄芪益气生血,若血虚已复,大便仍干燥者,可用五仁丸润滑肠道。·阴虚症状:大便干结,如羊屎状,形体消瘦,头晕耳鸣,心烦失眠,潮热盗汗,腰酸膝软,舌红少苔,脉细数。治法:滋阴润肠通便。方药:增液汤。方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠,生津通便。可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力,加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠之效。若胃阴不足,口干口渴者,可用益胃汤;若肾阴不足,腰酸膝软者,可用六味地黄丸。·阳虚症状:大便或干或不干,皆排出困难,小便清长,面色觥白,四肢不温,腹中冷痛,得热痛减,腰膝冷痛,舌淡苔白,脉沉迟。治法:温阳润肠。方药:济川煎。方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳,润肠通便;当归养血润肠;升麻、泽泻升清降浊;枳壳宽肠下气。可加肉桂以增温阳之力。若老人虚冷便秘,可用半硫丸;若脾阳不足,中焦虚寒,可用理中汤加当归、芍药;若肾阳不足,尚可选用金匮肾气丸或右归丸。便秘尚有外导法,如《伤寒论》中的蜜煎导法,对于大便干结坚硬者,皆可配合使用。【转归预后】由于腑气不通,浊气不降,便秘常可引起腹胀,腹痛,头晕头胀,食欲减退,睡眠不安等症,便秘日久,可引起肛裂、痔疮。便秘一病,若积极治疗,并结合饮食、情志、运动等调护,多能在短期内治愈,年老体弱及产后病后等体虚便秘;,多为气血不足,阴寒凝聚,治疗宜缓缓图之,难求速效。【预防与调摄】应注意饮食调节,便干量少者,适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加体力活动,加强腹肌锻炼,避免久坐少动。应保持心情舒畅,戒忧思恼怒。养成定时排便的习惯。【结语】便秘是临床上的常见病证,以大便排出困难,排便时间或/及排便间隔时间延长,大多粪质干硬为临床特征。诊断时应与积聚相鉴别。便秘的病因主要有外感寒热之邪,内伤饮食情志,病后体虚,阴阳气血不足等。本病病位在大肠,并与脾胃肺肝肾密切相关。形成便秘的基本病机是邪滞大肠,腑气闭塞不通或肠失温润,推动无力,导致大肠传导功能失常。辨证以寒热虚实为要点。其治疗当分虚实而治,原则是实证以祛邪为主,据热、冷、气秘之不同,分别施以泻热、温散、理气之法,辅以导滞之晶;虚证以养正为先,依阴阳气血亏虚的不同,主用滋阴养血,益气温阳之法,酌用甘温润肠之药。大便干结,解便困难,可用下法,但注意应在辨证论治基础上辅以下法,并以润下为基础,个别证型虽可暂用攻下之药,也以缓下为宜,以大便软为度,不得—见便秘,便用大黄,芒硝、巴豆、牵牛之属,以防愈下愈结。【文献摘要】《伤寒论·辨脉法》:“问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧;其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也,期十四日当剧。”《金匮要略·五脏风冷积聚病脉证并治》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”《兰室秘藏·大便结燥门》:“治病必究其源,不可一概以牵牛、巴豆之类下之。损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以至导引于下而不通,遂成不救。”《重订严氏济生方·秘结论治》:“夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更发汗利小便,及妇人新产亡血,陡耗津液,往往皆令人秘结。”《景岳全书·秘结》:“秘结证,凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后,或小水过多,或亡血失血大吐大下之后,多有病为燥结者,盖此非气血之亏,即津液之耗。凡此之类,皆须详察虚实,不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药,及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快,而重虚其虚,以致根本日竭,则明日之结,必将更甚,愈无可用之药矣。”《万病回春·大便闭》:“身热烦渴,大便不通者,是热闭也;久病人虚,大便不通者,是虚闭也;因汗出多大便不通者,精液枯竭而闭也;风证大便不通者,是风闭也;老人大便不通者,是血气枯燥而闭也;虚弱并产妇及失血、大便不通者,血虚而闭也;多食辛热之物,大便不通者,,实热也。”《谢映庐医案·便闭门》:“治大便不通,仅用大黄、巴霜之药,奚难之有?但攻法颇多,古人有通气之法,有逐血之法,有疏风润燥之法,有流行肺气之法,气虚多汗,则有补中益气之法;阴气凝结,则有开冰解冻之法,且有导法、熨法。无往而非通也,岂仅大黄、巴霜哉。”
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