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　　搜狐健康 文/夏娜
　　人的每一个器官都可能会发生血栓，例如心脏血管堵塞会引起心梗、脑血管内血栓会引起脑梗等等，大家对“心梗”、“脑血栓”可能并不陌生，您听说过另一种非常常见的血栓性疾病――肺栓塞吗？
　　实际上，肺栓塞是仅次于冠心病、高血压的重要心肺血管疾病，更是是引起猝死的一个重要原因。肺血栓栓塞症一旦发生，其中11%发病1小时内死亡，术后3个月死亡率超过15%。那么，什么是肺栓塞？什么样的人容易的肺栓塞？怎么预防肺栓塞？得了肺栓塞该怎么治疗？近日，在中日医院呼吸中心、心血管中心将联合举办血栓性疾病健康教育与疾病咨询活动上，呼吸与危重症医学科二部万钧副主任医师就肺栓塞知识进行深入讲解。
　　住院病人是肺栓塞高危人群
　　正常生理情况下，血液在血管里循环流动，不产生血栓。如果在某些疾病或其他异常情况下，血管损伤、血流缓慢或血液本身高凝即发生血栓。类似于“心梗”和“脑血栓”，肺栓塞也是一种血栓栓塞，就是肺的血管（肺动脉）被血栓堵塞了。大多数情况下，堵塞肺动脉的血栓是来源于下肢的深静脉；少数情况下，血栓也可来自身体其他部位的静脉，如上肢静脉、盆腔静脉等。
　　血栓形成有三大基本要素：血流瘀滞、高凝状态和内皮损伤。这三个要素也是肺栓塞发病的基本条件。那么日常生活中什么情况下会出现这三种情况呢？
　　首先，血流瘀滞主要见于一些活动减少甚至是无活动的人群，其中，住院是静脉血栓相关死亡与致残的首要因素，60%的静脉血栓是和住院相关（住院期间或出院后发生），比如有创伤、骨科和外科大手术后的病人卧床时间长，血液流动缓慢易生成血栓最终堵塞肺动。另外，久坐，长时间乘飞机、驾车，长时间使用计算机、打麻将、看电视也是临床常见的肺栓塞诱因。
　　其次，高凝状态主要是指某些病理或生理情况下，血液中的凝血成分增高，可见于恶性肿瘤患者，怀孕与围产期女性，使用雌激素替代治疗的更年期妇女或绝经期妇女。另外，下肢、膝、腹部、骨盆损伤或手术、感染性肠道疾病、肾病综合征、严重感染诱发的脓毒症、遗传性易栓症等患者也可能会造成血液高凝状态；
　　再次，内皮损伤，指血管的最内层――内皮受损，从而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可见于外伤，比如下肢的损伤可导致血管内皮受损，曾经就有因为大强度健身导致下肢血管损伤而继发血栓的病例，另外内皮损伤也可见于静脉内的一些医疗操作，如介入手术、静脉穿刺、化学药物刺激、中心静脉置管，还有心瓣膜疾病与置换等。
　　气短、晕厥或是肺栓塞“报警信号”
　　肺栓塞是一种急症，一旦发生就可能没有挽救的机会，其危险性取决于血栓堵塞肺血管的程度。
　　肺栓塞最常见的症状就是气短、呼吸困难，尤其是活动后气短、气不够用。有的病人会出现胸痛，胸痛既可以很轻微，也可以非常剧烈，有时候深吸气、咳嗽或体位变化时疼痛会加剧；有的人可以表现有持续胸闷的感觉，或表现为胸前有压迫的不适感；也有的病人出现痰中带血，但一般咯血量不多。少数患者表现为突然发生的晕厥，有的肺栓塞患者甚至在晕厥发生前没有明显不适，表现非常健康，而突发晕厥。有的肺栓塞患者甚至可以没有任何明显的不适，做一些其他检查偶然发现。
　　因此，肺栓塞的症状比较多样，缺乏特异性，高危人群一旦出现呼吸困难、胸痛、咯血、甚至晕厥，建议及时就诊，除外肺栓塞。有了肺栓塞的诊断意识，以目前的医疗水平，诊断、发现肺栓塞并非难事。
　　另外，肺栓塞的血栓多数来自下肢的深静脉，因此，部分患者在发病初期有小腿疼痛，或者肿胀，尤其是两条腿肿胀程度不等，需要引起注意。但患者往往不注意，常误认为是劳累后的肌肉酸痛或者小腿抽筋。
　　抗凝治疗可预防肺栓塞发生
　　肺栓塞的发生与日常生活密切相关，某些人群有血栓危险因素，容易得肺栓塞，针对不同人群采取相应地预防措施就可以预防肺栓塞的发生。
　　比如针对容易患肺栓塞的卧床患者、手术患者、骨折患者等给予预防性抗凝治疗，可以大大降低肺栓塞发生的几率，某些患者如果不适合应用抗凝药物，也可应用一些物理性预防措施，如医用弹力袜、充气加压泵等，当然这些预防方法主要适合于住院的患者。
　　对于非住院、有易栓因素的人群而言，也可根据情况采取不同措施。如归于有下肢静脉曲张的人群，也可应用弹力袜，既可减轻静脉曲张的症状，又可以预防肺栓塞的发生，应当注意，这里说的是医用弹力袜，并非普通长筒袜；肥胖人群宜多运动；老年人不宜久坐不动（如长时间打麻将、打扑克、打游戏等）；乘飞机或坐车长途旅行的人，应注意多饮水、适当活动肢体等。这些都有助于预防肺栓塞的发生。
　　一旦发生肺栓塞，主要的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗，少数患者不适合抗凝或溶栓治疗的，如果情况允许，在考虑是否可以介入或手术治疗。从药物治疗的原理就可以看出，不管抗凝治疗还是溶栓治疗，不管是选择哪种药物，一方面能促进血栓溶解，另一方面，不可避免均有出血的风险。因此，得了肺栓塞应注意观察生活中的细节，避免创伤和出血。
　　专家介绍：
　　万钧，医学博士，中日医院呼吸与危重症医学科副主任医师，美国胸科医师学会（ATS）会员。曾于美国芝加哥大学医学中心学习肺血管疾病的诊治，承担国家自然科学基金面上项目1项，参与国家自然科学基金国际重大合作项目、青年项目等多项。在《American journal of physiology-cell physiology》、《Circulation Research》、《Experimental Biology and Medicine》、《PLoS One》、《中华医学杂志》、《中华结核与呼吸杂志》等医学期刊发表论著20余篇，参编多部学术专著。
　　出诊时间：周二下午（专家门诊）、周四下午（专家门诊）
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搜狐健康，生活从此健康。【搜狐健康】是由搜狐网健康频道运营...急性下肢深静脉血栓形成后肺栓塞严重程度的危险因素分析
中华外科杂志, ): 580-583. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.08.005
摘要 目的探讨急性下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞严重程度的危险因素。方法本研究为前瞻性研究。2010年7月至2012年7月收集首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科诊断的急性下肢深静脉血栓形成的患者资料，其中符合纳入、排除标准的208例患者纳入本研究。其中男性101例，女性107例，平均年龄(59±16)岁。利用肺动脉CT血管造影、肺动脉磁共振血管造影或肺动脉数字减影血管造影筛查肺栓塞，并评估其肺栓塞程度。采用χ2检验和Logistic回归对深静脉血栓形成患者发生肺栓塞程度的危险因素进行单因素和多因素分析。结果208例下肢深静脉血栓形成患者中70例发生肺栓塞，总体发生率为33.7%。单因素分析结果显示，下肢深静脉血栓范围(χ2＝17.286，P＝0.004)、下肢深静脉血栓部位(χ2＝15.602，P＝0.008)对肺栓塞的严重程度有影响。年龄(χ2＝7.099，P＝0.260)、性别(χ2＝7.014，P＝0.067)、明显血栓危险因素(χ2＝3.335，P＝0.345)对肺栓塞的严重程度无影响。多因素有序Logistic回归分析显示肺栓塞的程度随着下肢深静脉血栓范围的扩大和部位的增加而加重，髂股静脉血栓(OR＝6.172，95% CI：1.590～23.975，P＝0.009)、双下肢深静脉血栓(OR＝7.140，95% CI：2.406～24.730，P＝0.001)是肺栓塞严重程度的独立危险因素。结论髂股静脉血栓形成、双侧下肢深静脉血栓形成是发生严重肺栓塞的独立危险因素，对这些高危患者应更加注重肺栓塞的防治。
急性下肢深静脉血栓形成后肺栓塞严重程度的危险因素分析
[J].&中华外科杂志,2015,53(
): 580-583. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.08.005
基金 &关键词
English Abstract
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深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)最严重的并发症是血栓脱落导致的致死性肺栓塞。在2000年，我们曾对下肢DVT和肺栓塞进行了前瞻性研究，发现肺栓塞在下肢DVT的患者中有较高的发生率[]。近年来随着对静脉血栓栓塞症认识的深入，国内外对下肢深静脉血栓预防和诊治的重视程度越来越高，肺栓塞病死率有所控制[,]。但如何较好地评估下肢DVT发生肺栓塞的风险，从而采取恰当的措施进行预防仍是目前临床的一个实际问题。特别是在众多的肢体DVT病例中，哪种类型的DVT会更容易导致肺栓塞发生仍然是国内外学者非常关注的问题。我们对急性下肢DVT所致肺栓塞患者的年龄、性别、下肢深静脉血栓情况与肺栓塞程度的相关性进行分析，力图寻找下肢DVT患者发生严重肺栓塞的危险因素，为临床防治提供参考。资料与方法一、研究对象本研究为前瞻性研究，收集2010年7月至2012年7月在我院被诊断为下肢DVT并接受治疗的住院患者，包括在血管外科住院治疗及在其他科室确诊为急性或亚急性下肢DVT的住院患者。纳入标准：(1)年龄10～90岁；(2)参考美国下肢深静脉血栓疾病报告标准[]，经下肢静脉超声或造影确诊为下肢DVT，并判断为急性期(病程&14 d)和亚急性期(病程&28 d)。排除标准：(1)慢性DVT(病程&28 d)；(2)复发性DVT；(3)曾接受腔静脉滤器植入；(4)因严重疾病或其他原因无法接受肺动脉影像学检查。此期间共有307例住院患者因下肢DVT接受治疗，排除16例慢性DVT，28例复发性DVT，55例无法或拒绝行肺动脉影像学检查，共208例患者入组。其中男性101例，女性107例，平均年龄(59±16)岁。髂股静脉血栓83例，股腘静脉血栓102例，小腿静脉血栓23例。血栓位于双下肢18例，左下肢134例，右下肢56例。本研究内容获得患者的知情同意并签署书面知情同意书。二、研究方法1．肺栓塞影像学检查：DVT一旦确诊，即行肺动脉影像学检查，包括肺动脉CT血管造影、肺动脉磁共振血管造影或肺动脉数字减影血管造影。肺动脉CT血管成像采用德国西门子Somatom Sensation 16排螺旋CT机，管电压120 kV，管电流200 mA。肘静脉注射碘海醇造影剂100 ml，流量4 ml/s，扫描层厚5 mm，重建间隔为1.25 mm。如患者对碘剂过敏，则行肺动脉核磁血管成像检查，采用飞利浦1.5 T磁共振机检查，矩阵为256×256，恢复时间为0.9 ms，重复时间为171 ms，层距5 mm，层厚2 mm，静脉注射喷替酸葡甲胺20 ml，流速为3 ml/s。肺动脉数字减影血管造影检查采用德国西门子AXIOM ArtisU数字减影机，经股静脉穿刺，5 F猪尾导管插管至肺动脉行血管造影检查。图像分别由影像科2名医师采用双盲法进行评价，意见不一致时由上一级医师判定。2．肺栓塞程度分型：参照国内肺栓塞诊治指南[]，分为大面积、次大面积和非(次)大面积及无肺栓塞。三、统计学方法收集患者年龄、性别、肺栓塞程度、血栓范围、血栓部位、血栓危险因素等资料。血栓范围分为髂股静脉、股腘静脉和小腿静脉。血栓部位分左侧、右侧和双侧下肢。危险因素定义和年龄分级参照美国静脉疾病报告标准[]，以手术、卧床制动、恶性肿瘤或易栓症等为明显血栓危险因素，年龄分为&40岁、40～70岁、&70岁。采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行分析，计量资料用±s表示，计数资料用频数和百分比表示；DVT与肺栓塞程度的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用有序多分类Logistic回归。以P&0.05为差异有统计学意义。结果一、肺栓塞情况本组208例DVT患者入院当天即行肺栓塞筛查，包括肺动脉CT血管造影200例，肺动脉核磁血管造影5例，数字减影血管造影3例。筛查出肺栓塞70例，总体发生率为33.7%；包括大面积肺栓塞6例，次大面积肺栓塞9例，非(次)大面积肺栓塞55例。17例肺栓塞有症状，53例肺栓塞无症状，无致死性肺栓塞。二、肺栓塞严重程度单因素分析结果单因素分析显示下肢DVT范围(χ2＝17.286，P＝0.004)和下肢DVT部位(χ2＝15.602，P＝0.008)对肺栓塞的程度有影响。年龄(χ2＝7.099，P＝0.260)、性别(χ2＝7.014，P＝0.067)、是否有明显血栓危险因素(χ2＝3.335，P＝0.345)对肺栓塞的程度无影响()。表1208例下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞严重程度的单因素分析结果(例)表1208例下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞严重程度的单因素分析结果(例)年龄(岁)7.0990.260&401381240～70783454&70471330性别7.0140.067男712730女672866血栓范围17.2860.004髂股静脉423164股腘静脉762222小腿静脉20210血栓部位15.6020.008双下肢8622左下肢843974右下肢461000血栓危险因素3.3350.345有461634无923962三、肺栓塞严重程度多因素分析结果多因素有序Logistic回归分析结果显示，下肢深静脉血栓的范围和部位是肺栓塞发生程度的独立危险因素。肺栓塞的程度随着下肢深静脉血栓的范围扩大和部位的增加而加重。髂股静脉血栓(OR＝6.172，95% CI：1.590～23.975，P＝0.009)和双下肢深静脉血栓(OR＝7.140，95% CI：2.406～24.730，P＝0.001)患者肺栓塞严重程度明显增加，年龄、性别和明显血栓危险因素不是肺栓塞严重程度的独立危险因素()。表2208例下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞严重程度的多因素分析结果表2208例下肢深静脉血栓形成患者肺栓塞严重程度的多因素分析结果年龄(岁)&401.8631.4430.2300.675～5.14040～701.5301.3530.2450.748～3.133&701.000－－－性别男0.8110.4280.5130.433～1.519女1.000－－－血栓范围髂股静脉6.1726.9170.0091.590～23.975股腘静脉2.3261.4710.2250.595～9.088小腿静脉1.000－－－血栓部位双下肢7.71411.8170.0012.406～24.730左下肢2.3854.4780.0341.066～5.339右下肢1.000－－－血栓危险因素有0.9800.0040.9520.514～1.870无1.000－－－讨论本组调查结果显示，33.7%的下肢DVT患者发生肺栓塞，表明在现今医疗条件下肺栓塞在下肢DVT中发生率仍较高。如何预测哪些DVT患者容易发生肺栓塞，以及肺栓塞的程度和DVT的哪些因素更相关是目前血管外科医师面临的主要问题，也是如何更好地把握滤器植入指征的关键。大多数研究结果已证实，肺栓塞多见于近心端静脉血栓，近心端下肢DVT发生肺栓塞的部位也更多[,]。本研究结果亦显示，髂股静脉血栓发生肺栓塞的严重程度明显高于小腿静脉血栓。我们推测，这可能与髂股静脉直径大，腔内血栓负荷量大有关。我们的结果显示，双侧下肢DVT患者的肺栓塞程度比单侧肢体要高。其他一些研究结果也显示双侧下肢深静脉血栓比单侧更易发生肺栓塞[,]，而且双侧下肢DVT患者新发现癌症的比例更高，生存率更低。学者推测，双下肢DVT更有可能是潜在严重疾病的表现之一，导致肺栓塞程度更高，预后更差[]。双下肢DVT的临床意义有待进一步探讨。有研究结果表明，年龄是肺栓塞的危险因素之一[]。这与本研究的结果不一致，这可能与下肢DVT发生肺栓塞为多因素作用的结果有关，如易栓症有可能降低年龄对下肢深静脉血栓的影响[]。限于经费限制，我们未对易栓症进行筛查，这可能是一个深入研究的方向。静脉血栓栓塞症的危险因素较多，下肢DVT和肺栓塞的发生关系也很复杂。有研究结果显示，近心端深静脉血栓和远心端的病因并不相同[,]，甚至下肢DVT的治疗方法也可对肺栓塞产生影响[]。其他一些类似的研究显示，近心端下肢DVT、肺栓塞病史、体重指数、慢性肺部疾病、无预防措施等是有症状肺栓塞的危险因素[]。本研究受经费和伦理的限制，样本量不大，严重疾病患者比例不高，危险因素的分析结果有待进一步验证。虽然国内外已有下肢DVT的诊治指南，但对滤器指征的确定仍需要更多的证据[]。如何更好地评估DVT患者的肺栓塞的风险仍是临床面临的一个重要问题。对于相关危险因素的大样本、多中心研究有助于建立一个良好的风险评估体系，筛选肺栓塞的高危患者，并更好地采用下腔静脉滤器等措施进行预防。参考文献[1]张福先, 金英姬, 马佐田, 等. 肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2000, 23(9): 531-533.[2]LiewNC, ChangYH, ChoiG, et al. 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100038　首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科
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100038　首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科
静脉血栓形成；肺栓塞；因素分析，统计学
北京市医药产品和技术重大项目培育研究资助项目
出版日期：
收稿日期：
Risk factors associated with the severity of pulmonary embolism in patients with acute deep venous thrombosis of lower extremities
Luo&Xiaoyun,Zhang&Fuxian,Zhang&Changming,Hu&Lu,Feng&Yaping,Liang&Gangzhu,Niu&Luyuan,Zhang&Huan,Cheng&Long,Qi&Haoshan
Corresponding author: Zhang&Fuxian,
DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.08.005
Cite as Chin J Surg, ): 580-583.
ObjectiveTo identify the risk factors associated with the severity of pulmonary embolism among patients with deep venous thrombosis of lower extremities.MethodsThis prospective study enrolled 208 patients with acute deep venous thrombosis to screen for pulmonary embolism between July 2010 and July 2012 in Beijing Shijitan Hospital. There were 101 male and 107 female patients, with a mean age of (59±16) years. Gender, age, extension, side of lower extremities of deep venous thrombosis was analyzed by χ2 test. Ordinal Logistic regression was used to determine risk factors associated with severity of pulmonary embolism.ResultsThere were 83 patients with iliofemoral deep venous thrombosis, 102 patients with femoropopliteal and 23 patients with calf deep venous thrombosis. Pulmonary embolism was detected in 70 patients with the incidence of 33.7%. Pulmonary embolism was significantly correlated with extension (χ2=17.286, P=0.004) and sides (χ2=15.602, P=0.008) of deep venous thrombosis, not with age (χ2=7.099, P=0.260), gender (χ2=7.014, P=0.067), thrombotic risk factors (χ2=3.335, P=0.345) in univariate analysis. Results of multivariate ordinal logistic regression showed that iliofemoral vein thrombosis (OR=6.172, 95% CI: 1.590 to 23.975, P=0.009) and bilateral venous thrombosis (OR=7.140, 95% CI: 2.406 to 24.730, P=0.001) are associated with more serious pulmonary embolism.ConclusionsIncidence of pulmonary embolism is still high in patients with deep venous thrombosis. Extensive iliofemoral and bilateral vein thrombosis may increase risk of severity of pulmonary embolism. Clinicians should pay more attention to these high-risk patients.
Key words&&V P Factor analysis, statistical
Contributor Information
Luo&Xiaoyun
Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China
Zhang&Fuxian
Zhang&Changming
Feng&Yaping
Liang&Gangzhu
Niu&Luyuan
Zhang&Huan
Cheng&Long
Qi&Haoshan
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