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2012基础护理试题.doc13页
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世界上第一所正式护士学校创建于
1854 年，意大利，佛罗伦斯　B
1860 年，英国，伦敦
1888 年，中国，福州　　D
1920 年，德国，开塞维慈
1921 年，法国，巴黎
2护理的四个基本概念的核心是
A人B环境C健康D护理E照顾
3.1912年国际护士会确定国际护士节为每年的
A4月12日 B5月12日C5月21日D6月12日E12月20日
4下列收集的资料哪项属于客观资料
A头痛B 咽部充血C睡眠不好多梦
D感觉头晕E 感到恶心
5急诊科护士预检分诊时要掌握就诊标准，应做到
A一问、二查、三看、四分诊
B一分诊、二查、三看、四问C一问、二看、三查、四分诊D一查、二看、三问、四分诊E一看、二问、三查、四分诊ABCDE
6一级护理每隔多长时间巡视病人一次
A15---30分钟
1.5小时D2小时E2.5小时
7在抢救的过程中，执行口头医嘱正确的方法是
A立即执行B医生写医嘱单后执行C核对医嘱单后执行D填写完治疗卡片执行E向医生复述一遍，双方确认无误再执行
8门诊发现肝炎病人应
A安排提前就诊B转急诊治疗C给与卫生指导D问清病史E转隔离门诊治疗
9保持病区环境安静，下列措施哪项不妥A医务人员讲话应附耳细语B病室门应钉橡胶垫C推平车进门，先开门后推车D医务人员应穿软底鞋E轮椅要定时注润滑油
10颅脑术后病人头部卧于健侧主要是为了防止
A呕吐B头痛C休克D脑疝E惊厥
11盆腔炎病人术后取半卧位的目的是
A减少炎症的扩散和毒素的吸收B减轻肺部淤血C利于呼吸D减少静脉回流量E减少引流液
12腹部病人术后取半卧位的目的不包括
A便于引流B促进炎症吸收C减少毒素扩散D减低缝合处张力E扩大胸腔容积，增加肺活量
13脊髓腔穿刺后去枕平卧的主要目的是：?Ａ　有利于脑脊液循环　?Ｂ　防止脑缺血??Ｃ　
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单项选择题盆腔炎患者取半坐卧位的目的是()
A．减少回心血量
B．减少炎症的扩散和毒素的吸收
C．使静脉回流量减少
D．有利于呼吸
E．减轻肺部瘀血
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A．上坡头在前
B．下坡头在后
C．做好穿刺处的固定，防针头脱出
D．使患者躺卧在平车中间
E．不可用车撞门
A．真菌感染
B．绿脓杆菌感染
C．病毒感染
A．头低足高位
B．头高足低位
D．半坐卧位
E．去枕平卧位
A．0.02%呋喃西林溶液
B．1～3%过氧化氢溶液
C．2～3%硼酸溶液
D．0.1%醋酸溶液
E．1～4%碳酸氢钠溶液
C．屈膝仰卧位
D．头低足高位
E．头高足低位疾病病因/脑疝
脑疝--影像颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起。
引起脑疝的常见病变有：①损伤引起的各种颅内血肿，如、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。
临床表现/脑疝
天幕裂孔疝&病理当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。
①天幕裂孔疝，疝出的脑组织研究生常为颞叶的海马钩回，常见于一侧如脑出或脑水肿，使同侧的钩回疝，于天幕裂孔压迫脑干网状结构出现昏迷；压迫同侧动眼神经，使同侧瞳孔散大光反应消失；压迫同侧大脑脚，引起对侧的中枢性，同时杂志有生命体征的紊乱（血压升高呼吸深大及脉搏有力等）②枕骨大孔疝常见于全脑性病变或小脑病变时，小脑从枕骨大孔疝出压迫延髓引起，和循环衰竭可有呼吸心跳骤停，昏迷及双侧瞳孔散大，光反应消失短时间可致死亡。脑疝是颅压高的晚期并发症，长期因此以降颅压教学治疗，预防脑疝的发生最为重要，脑疝时应积极大学抢救予以大剂量脱水，药及激素供氧并迅速去除病因，但病情凶险预后不良。
疾病症状/脑疝
（一）小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝1．颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。
2．意识改变：表现为、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3．瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。4．运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5．生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。(二)枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。(三)：引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。检查常规检查。。
1.常规检查。2.CT检查。
并发症/脑疝
脑疝常见并发症在早期是以中枢性高热、呼吸窘迫（ARDS）和消化道出血为主。
治疗方案/脑疝
脑疝--CT处理脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注离渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列，以降低颅内高压和抢救脑疝。
1．侧脑室体外引流术经颤、眶、枕部快速钻颅或，穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水患者，这是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。2．脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者池分流术或导水管疏通术。可选用侧脑室-枕大池分流术或。3．减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但目前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的，称为内减压术。
疾病治疗/脑疝
脑室外引流术&脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格外，应立即按本章第一节降颅内压治疗由静脉输给高渗降颅内压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：
1．脑室外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有的病例效果特别显著。2．减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。3．脑脊液分流术：适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用①脑室脑池分流术；②；③脑室心房分流术等。甘露醇&4．内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。
首先应用大量广谱抗生素控制感染，可用甘露醇降低颅内压力，然后做耳内或耳后切口，将腔内残留病灶如死骨、胆脂瘤、等清除干净，然后将疝出脑膜脑组织切除，不能还纳颅内，否则坏死变性的脑组织形成脓肿，将加深感染。随后取阔筋膜或颞筋膜缝合修补脑膜缺损处。另取带蒂颞肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞术腔。如颅骨缺损较大，可采用自体肌片或肋软骨片移植。该修补术必须在感染彻底控制之后才可进行。近年来颅内并发症已明显减少，此并发症也可望于不久能够绝迹。如为钩回疝，应立即输注、激素；如为小脑扁桃体疝，应立即人工辅助呼吸，紧急作侧脑室穿刺放液。并尽快查明病因，手术切除病变或行减压术。
保健贴士/脑疝
1．临床证实，对所有脑出血患者应用皮质类固醇治疗，并未显示任何好处，但仍需应用这类药物来预防继发的脑疝和最大可能地保持意识清醒。2．临床推荐，初次剂量10mg～12mg静注，随后每6小时给4mg。渗透性利尿剂甘露醇每4小时静脉快速滴入100g，预防因颅内压增高引起的急性脑疝。
宜与忌/脑疝
1．观察患者神志意识，生命体征。2．保持呼吸道通畅，必要时吸氧或进行人工换气。3．如为钩回疝，应立即输注甘露醇、激素；如为，应立即。紧急时作侧脑室空刺放液，并尽快查明病因，酌情手术切除病变部位或施行减压术。
临床护理/脑疝
脑疝是颅脑损伤较常见的并发症，是在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些间隙向压力较低部位转移的结果，从而使神经血管受压产生一系列严重临床表现。此类患者病情危重，如不及时发现和处理，则危及患者生命，病死率和致残率极高，护理工作则直接影响到患者的预后。 术前准备 患者入院后迅速配合医生，做好急救与术前准备工作。昏迷患者立即取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息。快速静脉滴注甘露醇，以降低颅内压，改善脑水肿，控制脑疝的进程。及时清除患者呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。对呼吸骤停者立即进行人工呼吸和给氧，配合医生进行气管插管，辅助呼吸。积极做好术前各项准备：&剃头，交叉配血，留置导尿，并向患者和家属说明手术治疗的必要性及配合要点。 术后观察 术后患者置于重症监护室内，术后48&h&是颅内继发出血最常发生的时间，术后需持续心电监护，严密观察神志、&瞳孔、&生命体征变化（&血压、&呼吸、&脉搏、&体温）&及肢体活动情况、&肢体肌力，注意新出现的神经系统症状，并做好记录。记录24&h出入量，维持水电解质平衡。术后血压持续升高，脉搏缓慢，呼吸深慢，常提示有继发颅内高压。观察瞳孔变化，警惕术后颅内血肿的发生。如一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，伴意识障碍加重,则提示有继发颅内血肿发生，应及时通知医生。意识状态是衡量颅内压力增高程度及病情好转与恶化的重要指标。观察意识变化时可定时呼唤患者的名字，轻拍或轻捏患者的皮肤，以及压迫或针刺眶上神经等，以了解患者意识障碍程度及清醒的时间，并观察肢体活动是否得到改善。
护理措施/脑疝
体位 术后&6&h&内去枕平卧，头偏向健侧，去骨瓣处向上，头部垫枕抬高&15°～30°，以利颅内静脉回流。每&2&h&更换体位&1&次。术后&72&h&内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、&过伸、&侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。昏迷患者头偏向一侧，以防止舌后坠及呼吸道分泌物增多，造成患者窒息。 呼吸道管理保持呼吸道通畅，定时更换体位，按时翻身叩背，促进痰液排出，及时清除口、&鼻腔及气道内分泌物或血液。防止呼吸道感染。术后常规持续氧气吸入&3&～5&天，氧流量&2&～&4&L&/min，以供给脑细胞充足的氧。进行动脉血气监测，指导呼吸管理。加强人工气道管理，做好气管插管，气管切开及呼吸机的护理。加强气道湿化与促进排痰。给予雾化吸入，气管内滴药等。定期痰培养，并做药敏试验，选用有效抗生素。加强营养，提高机体抵抗力，减少探视，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 引流管的护理 要注意保持引流通畅，详细记录引流液的性质、&颜色、&量，避免引流管扭曲受压。留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管高于穿刺点15&cm为宜，密切观察引流物的颜色、&性质，并做好记录。 严格控制输液量及输液速度 一般&20&～30滴/min&为宜，成人每日补液&1&500&～2&000&ml,应用高渗药液如&20%甘露醇250&ml,应在&20&～30&min&内滴完，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死。严格记录出入量，保持水、&电解质、&酸碱平衡。 控制体温 术后&2&～3&日吸收热过后，如患者体温超过&38.&5&℃，应警惕颅内感染和肺内感染。根据药敏应用有效的抗生素，及时采取降温措施，部分患者因丘脑下部受损，体温调节中枢失控，出现中枢性高热，我们对这类患者尽早应用人工冬眠疗法，以减轻脑组织的耗氧量，防止脑水肿。在冬眠期间，应严密观察病情变化，体温不可降得过快，体温控制在&32&℃&～&34&℃为宜，并避免皮肤冻伤。 饮食护理 脑疝患者因昏迷不能进食，气管切开后体液消耗大，导致患者营养障碍。除静脉输液外，根据病情给予鼻饲，可鼻饲牛奶、&鸡蛋、&果汁等流质，以保证热量及营养的供给。清醒患者术后第2&天均鼓励进食。&　　做好患者家属的安慰工作，减少家属陪护&多数患者家属表现焦虑、&悲伤，有时不理解对患者的各种治疗和护理。所以应耐心地做好解释工作。告诉他们患者的恢复需要较长过程，要有心理准备。同时要树立配合医护人员治疗信心，这对我们的工作、&患者的转归都有积极意义。 积极预防，减少并发症 1.加强翻身拍背，注意皮肤护理，预防褥疮发生。术后&6&h&患者如血压平稳即可轻翻身，以后每&2&h&一次，保持床铺干燥，经常按摩受压部位。并在受压部位垫一海绵垫或气圈,减少局部皮肤受压状况。&　　2.及时吸痰，保持呼吸道通畅，同时观察痰液性状、&量、&颜色，必要时做细菌培养，以防治肺部感染。&　　3.颅脑损伤后能反射性引起胃黏膜糜烂、&溃疡,导致出血，早期应用制酸药物，并留置胃管，一般伤后&24&h&内禁食，24&h后可给易消化流质饮食，密切观察胃液颜色及排便情况，以及时发现消化道溃疡出血而及时处理。&　　4.准确记录&24&h&出入量。对神志障碍者尽早留置导尿，每日更换&1&次引流袋，每日用稀碘伏棉球擦洗会阴部&2&次，男患者可利用接尿，以减少泌尿系感染机会。&　　5.加强肢体活动及功能锻炼。病情稳定后开始做简单的上下肢功能锻炼，如掌指伸展，病情允许后再做大幅度运动，如肢体伸展，内外展逐渐到坐立、&行走。虽然脑疝患者病情危重。但如能尽快解除脑受压，脑疝复位，患者也能恢复良好。因此我们应竭尽全力进行抢救，而不应轻易放弃。脑疝患者即使生命得救，也有可能遗留不同程度的神经缺损，因此对颅脑损伤患者必须密切观察病情变化，争取在脑疝未形成或脑疝早期做出判断和处理。同时加强健康教育，使患者和家属了解时间对患者的重要性，以争取抢救患者的最佳时机，从而减少病残率和死亡率，提高患者的生活质量。&　　在护理工作中，护士应熟练掌握本病临床特点及可能出现的并发症。加强责任心，细心观察，仔细护理，及时发现问题及时汇报，及时处理，才能做好脑疝的护理工作。
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