副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由赵东奇大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
内科临床思维
张希德 主编
血液系统疾病内科临床思维
第一节　缺铁性贫血　一、临床资料　患者,女性,30岁,农民,头昏、乏力、面色苍白进行性加重1年余入院。患者1年前开始每于劳动或登楼时感到头昏、乏力、心慌、气急,且有加重趋势,同时家人发现其面色苍白。无发热、鼻出血、牙眼出血及皮肤瘀点等。到当地卫生院就诊,医生给予叶酸、维生素B12及补血药治疗,治疗1个月症状无好转,自行停药。发病后胃纳稍减,平时无挑食习惯。既往体健,近3-4年来常感上腹部隐痛不适,疼痛与进食无关,与季节及气候变化无关,无反酸、嗳气症状。出生于农村,从事农业劳动,有农药及疫水接触史。25岁结婚,婚后生一子,产后置宫内节育环,月经尚规则,月经量较前有增多。查体:T37.5℃,中度贫血貌,皮肤干燥,头发枯黄,易折断,浅表淋巴结不肿大,轻度口角炎,心率110次/分,律齐,心尖部SMⅡ,两肺(-),腹软肝肋下一指,质软,脾未及,踝部轻度浮肿,肛门及直肠指诊阴性。实验室及辅助检查:红细胞2.5x10ˇ12/L,血红蛋白60g/L,白细胞5.2x10ˇ9/L,血小板126.10ˇ12/L,网织红细胞0.03,MCV70fl,MCH 25pg,MCHC 290g/L。尿常规(-),粪隐血(土)。血清铁蛋白15μg/L,肝肾功能正常。骨髓涂片有核细胞增生明显活跃,粒红比例1.2:1,红细胞系以中、晚幼红细胞增生为主,此类细胞核小、浆少,胞桨嗜碱性,成熟红细胞中央苍白区扩大,全片巨核细胞30只,以产板型巨核细胞为主,骨髓小粒铁染色:细胞外铁(-),铁粒幼细胞10%。EKG示窦性心动过速。胃内镜检查病理诊断为慢性浅表性胃炎。　二、临床分析　(一)临床特点　1.中年女性,有头昏、乏力、心慌、气急、面色苍白等贫血症状1年余。　2.5年前生育一子,产后置宫内节育环此后月经盈增多。　3.有外胚叶组织异常的临床体征。　4.实验室及辅助检查:为小细胞低色素性贫血,血清铁蛋白降低,骨髓涂片示红系细胞增生,幼红细胞血红蛋白合成不足,骨髓小粒铁染色示细胞外铁消失,内铁明显减少。　(二)临床诊断　有贫血症状和缺铁性贫血的临床表现,本例有外胚叶组织营养不良表现,典型病例还可有&反甲&,低热和下肢浮肿也是贫血常见症状,血液检查白细胞及血小板正常,血红蛋白降低比红细胞减少明显,结合MCV,MCH及MCHC符合小细胞低色素贫血。本例血清铁蛋白降低,骨髓幼红细胞血红蛋白形成不良,加上铁染色显示骨髓外铁阴性、内铁减少,因此,符合缺铁性贫血的诊断。　缺铁性贫血是贫血的病因学诊断,但还应进一步找出其原发病,以利进行根治性治疗,防止复发。本例铁缺乏主要原因是患者月经量增多所致的慢性失血。　(三)鉴别诊断　根据外周血象及骨髓检查,可以大致排除再生障碍性贫血、溶血性贫血及巨幼细胞性贫血。本例应与其他小细胞低色性贫血作鉴别诊断。　1.海洋性贫血　为小细胞低色素性贫血。是由于珠蛋白肽链量异常引起的遗传性溶血性贫血,常有家族史,发病有一定地区性。临床上有脾肿大,网织红细胞明显升高,血红蛋白电泳HbA2或HbF增多,血清铁及血清铁蛋白升高,骨髓外铁及内铁增加,本例可以除外。　2.铁粒细胞性贫血　为小细胞低色素性贫血。由于铁利用障碍引起,血清铁及血清铁蛋白增加,而总铁结合力降低骨髓细胞外铁增加,铁粒幼细胞增加,环形铁粒幼细胞常&15%,均与本例不符,故可除外。　3.慢性炎症、慢性感染性贫血　亦为小细胞低色素性或小细胞正色素性改变,血清铁亦降低,骨髓细胞内铁减少,应与缺铁性贫血相鉴别,但慢性炎症或慢性感染性贫血,由于幼红细胞摄取铁障碍,骨髓细胞外铁增加,血清铁蛋白正常或增加,不难与本例相鉴别。　(四)不典型表现与易误诊原因　1.早期与慢性缺铁性贫血　由于缺铁性贫血起病隐袭,进展缓慢,机体有很大适应性与耐受性,早期常无明显临床表现,极易漏诊。病人常因其他疾病应诊,检查血象时发现贫血,进一步做铁代谢有关检查,才能确诊为缺铁性贫血。　2.与巨幼细胞贫血合并存在　生长发育中婴幼儿、妊娠妇女或因进食(喂养)不当,或因体内需要量增加,可同时发生缺铁性贫血与巨幼细胞性贫血,血象或骨髓检查可见小细胞与大细胞同时存在,如不做血清铁、叶酸、维生素B12的同时检查,易将其中一种贫血漏诊或误诊。　3.只注意原发病诊治而忽略了缺铁性贫血　如反复溃疡病出血、反复胃底及食管静脉曲张破裂出血、胃癌出血等。由于原发病来势凶险,引起医生和病人高度重视,只注意原发病的诊断与治疗而忽视了缺铁性贫血的诊治。　三、治疗　(一)铁剂治疗　1.琥珀酸亚铁(速力菲)0.1g/片,每次1-2片,每天3次。　2.硫酸亚铁控释片(福乃得),每夭1次,每次1片。　(二)原发病治疗　本例缺铁性贫血与月经过多有关,而月经过多又源于置宫内节育环后,因此在贫血纠正后建议取出宫内节育环,改用其他避孕措施。　(三)药物相互作用及用药注意事项　1.铁剂对胃肠道有明显刺激作用,因此宜选用含铁量高、吸收好、生物利用度高、不良反应小的含铁制剂。目前常用有硫酸亚铁-维生素C,B族复合物(福乃得),琥珀酸亚铁(速力菲),多糖铁复合物(力蜚能,为无离子多糖铁有机复合物)及中药新血宝等。　2.为减少铁剂的胃肠刺激作用宜在饭后服　3.服用亚铁时无须服用稀盐酸及维生素C,但当胃酸减少或缺乏时可服用1%稀盐酸10-20滴/次,每日3次,或维生素C,每次0.2g,每日3次。　4.服用铁剂后1周网织红细胞上升,2周血红蛋白开始升高,2月接近正常,血红蛋白恢复正常后不能马上停药,应减量服用,持续2-3个月,以增加储存铁减少复发。但不宜过长时间服用,以免铁在内脏组织及皮肤沉积,引起血色病。　5.若服用铁剂1月以上血红蛋白上升不足20g,或2个月未恢复正常者,应寻找原因。如诊断是否正确,服药是否遵医嘱有无活动性出血,铁剂是否失效,有无铁吸收障碍以及有无干扰铁吸收和利用的因素存在。　6.若患者不能耐受口服铁剂或因炎症性肠病口服铁加重病情者,或因胃肠道铁吸收障碍等可改用注射铁剂。常用制剂为右旋糖酐铁,首剂50mg深部肌内注射,无过敏者,以100mg每周肌内注射2-3次。但因局部皮肤由于铁污染而成蓝色,甚至发生局部肿瘤,少数有头痛、关节肌肉痛及发热等过敏反应,故应严格掌握指征。　7.服用铁剂期间忌茶及四环素族药物,因它与铁形成络合物,妨碍铁的吸收。　8.忌与抗酸药(碳酸钙、氢氧化钠、氢氧化铝、硫酸镁等)及H2受体拮抗剂(雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁)同服,因为它们均可抑制铁的吸收。　(蔡则骥)　巨幼细胞性贫血《内科临床思维》下一内容:巨幼细胞性贫血　巨幼细胞性贫血《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第二节　巨幼细胞性贫血　一、临床资料　患者,女性,64岁,农民。纳差、恶心、腹胀3周余,呕吐伴不规则腹泻10多天,家人发现其巩膜发黄,遂去当地卫生院诊治,检查肝功能STB 48.5 μmol/L,SCB 6.9μmol/L,ALT 75 IU/L,拟诊急性传染性肝炎,给予保肝及对症治疗,半月后病人症状无好转,遂来上海某大医院就诊。补充病史:病人近3-4个月以来有疲倦感,连续家务劳动后常感头昏、心悸、气短,近2周感到手足麻木。长期以素食为主,肉、鱼、禽类进食甚少,15年前因周出血行胃大部切除术,术后健康状况良好。体格检查:轻度贫血貌,巩膜及皮肤轻度黄染,舌苔光剥,舌质绛红色,浅表淋巴结未及肿大,心率96次/分,律齐,两肺(-),腹软,肝脾肋下未及四肢末端痛觉、触觉略减退,行走时步态欠稳,闭目难立征(土)。实验室检查:血常规RBC 2.01x10ˇ12/L,Hb 86g/L,MCV 1408,MCH 40pg,MCHC 340g/L,WBC 3.1x10ˇ9/L,PLT 58x10ˇ9/L,RC 5.2%。肝功能示STB/SCB=50.08/7.3μmol/L,A/G二32/28g/L,ALT 781U/L,AST 65IU/L,血脂TC 3.5μmol/L,TG 0.9μmol/L。骨髓涂片示有核细胞明显增生,粒红比例为1.5:1,幼红细胞中23%,呈巨幼样变,大红细胞易见,红系分裂相及双核巨幼红细胞易见,可见Howell-Jolly小体及点彩红细胞,较系可见巨晚幼较及巨杆状核粒细胞,中性分叶核粒细胞有核分叶过多现象,巨核细胞全片为243只,其中产板巨为130只,部分有分叶过多现象,骨髓小粒铁染色细胞外铁(+++),89%幼细胞内有铁颗粒,环状铁粒幼细胞偶见。Coombs试验直接与间接均阴性。　二、临床分析　(一)临床特点　1.老年女性,居住农村,有膳食不平衡习惯。　2.15年前有胃大部切除史。　3.有贫血、消化道、周围神经及脊髓后侧束联合变性等症状。巩膜有轻度黄染。　4.外周血液检查表现为全血细胞减少,红细胞及血红蛋白不成比例下降,以红细胞减少为著。MCV,MCH明显增加,网织红细胞轻度增高。　5.血液生化检查　总胆红素轻度升高,以间接胆红素升高为主,肝酶轻度升高,胆固醇及白蛋白轻度降低。　6.骨髓涂片　红系及巨核系明显增生,三系均有不同程度的病态造血,幼红细胞中23%有巨幼样改变,可见巨晚幼粒及巨杆状核粒细胞,中性粒细胞核象右移。　(二)临床诊断　营养性巨幼细胞贫血病人有易倦感,活动后有头昏、心悸、气促有手足麻木、行走不稳,这些症状没引起病人重视,直到出现明显消化道症状,巩膜发黄才去就医。外周血液化验为全血细胞减少,MCV与MCH明显增大,提示为大细胞性贫血,结合骨髓检查有核细胞明显增生,以红、巨系增生为主,幼红细胞中23%有巨幼样变,并出现巨晚幼粒与巨杆状核粒细胞,成熟粒细胞核分叶过多,提示为巨幼细胞贫血。病人在农村,由于饮食习惯或经济方面原因,荤食摄人少。实验室检查亦证实有低蛋白、低脂血症,故可诊断为营养性巨幼细胞贫血。病人15年前曾做胃大部切除术,可引起胃酸及胃蛋白酶分泌减少,也间接影响维生素B12的吸收。本例究竟是叶酸还是维生素B12缺乏引起的贫血,从病史中分析,以维生素B12缺乏可能性更大,如能进一步做血清叶酸和维生素B12浓度测定,则有助于明确病因诊断,并指导治疗。由于巨幼细胞性贫血骨髓中存在原位溶血(又称无效造血),故临床上出现黄疸及血清胆红素升高。　(三)鉴别诊断　主要与全血细胞减少及大细胞性贫血等疾病相鉴别。　1.再生障碍性贫血　临床上有全血细胞减少的相应症状,体检时肝、脾、淋巴结不肿大易想到再障,如能仔细研究外周血象变化,必要时再做骨髓涂片,两者鉴别实无困难再障为正细胞、正色素性贫血,MCV,MCH均正常,骨髓涂片有核细胞增生低下或严重低下,即使有局灶性造血灶,但巨核细胞明显减少甚至缺如;而巨幼细胞性贫血为大细胞性贫血,MCV,MCH均明显增大,骨髓涂片有核细胞增生明显活跃,红系及巨核系均显著增生幼红细胞有巨幼样变。　2.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)　在溶血病程中约15%患者幼红细胞出现巨幼变,如AIHA出现巨幼细胞危象,幼红细胞巨幼变则明显增加,患者有黄疸及网织红细胞增多增加两者之间误诊几率。但AIHA患者白细胞及血小板大多正常,少数患者白细胞显著增多,只有出现再障危象时白细胞及血小板方可减少。溶血患者网织红细胞增多及骨髓红系增生程度均较巨幼细胞贫血显著。如Coombs试验阳性,则有助于自身免疫性溶血性贫血的诊断。　3.骨髓增生异常综合征(MDS)　MDS中的难治性贫血与巨幼细胞贫血都可表现为全血细胞减少,骨髓细胞涂片显示有核细胞增生旺盛,外周血MCV、MCH增加,均为大细胞性贫血,骨髓红系增生明显,幼红细胞有巨幼样变,粒系与巨核系都可出现病态造血,诸多相似使两者鉴别十分困难。一般说来,巨幼细胞贫血MCV、MCH增加更显著,粒系出现巨晚幼粒及巨杆状核粒细胞,中性粒细胞核右移等多见于巨幼细胞贫血。微巨核出现,骨髓活检不成熟前体细胞位置异常(ALIP)阳性等有助于MDS的诊断。当两者鉴别十分困难时,可按巨幼细胞贫血给予叶酸、维生素B12治疗,用药2-4周,若网织红细胞及血红蛋白均无明显变化,则可排除巨幼细胞贫血,再按MDS给予相应治疗。　4.急性红白血病　部分病例表现为外周血全血细胞减少,大红细胞易见,骨髓涂片有核细胞增生旺盛,红系明显增生常&50%,亦有巨幼细胞出现等须与巨幼细胞贫血相鉴别。但急性红白血病起病急骤,临床上常有发热、出血等表现,部分病人有肝脾肿大,胸骨压痛。骨髓涂片原始粒细胞增多,常超过有核细胞(非红系)的20%。　(四)不典型表现与易误诊原因　由于贫血进展缓慢,机体对缺氧逐渐适应,部分病人贫血症状不明显。叶酸、维生素B12缺乏,影响细胞核的DNA合成,增生旺盛的消化道粘膜上皮细胞最易受影响,有些病人厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状可以是最先出现的症状而就诊,易误诊为功能性消化不良,胃肠功能紊乱,如有黄疸出现则易误诊为急性黄疸型肝炎。完全素食者由于维生素B12缺乏引起手足麻木,对称性感觉异常,易误诊为周围神经炎。　少数病人可出现精神症状如失眠、健忘、动作迟钝、焦虑、优郁,甚至出现谵妄、幻觉,易误诊为神经官能症、抑郁症、精神分裂症等,有些患者的神经精神症状出现在贫血之前,更易导致误诊。营养性巨幼细胞贫血患者,由于膳食质量差,常合并有铁缺乏,由于铁缺乏使血红蛋白合成发生障碍,从而掩盖了幼红细胞的巨幼样变,使血象、骨髓象的巨幼样变不够显著(呈双相性贫血),易致误诊或诊断为原因不明的贫血。此时应注意骨髓铁负荷检查,如铁负荷不增加,或同时发现骨髓内有巨晚幼粒及巨杆状核粒细胞,中性粒细胞有多分叶核存在,提示巨幼细胞贫血合并铁缺乏。　三、治疗　有条件医院应做血清叶酸及维生素B12测定,根据测定结果,补充所缺乏的相应维生素。如无条件测定,或是病情危重的巨幼细胞贫血患者可同时补充叶酸及维生素B12。　(一)叶酸　5-10mg,口服,每天3次。如患者有严重的恶心、呕吐或腹泻,可改用四氢叶酸钙5-10mg/d,肌内注射,待消化道症状好转再改为口服,直至全血细胞恢复正常。　(二)维生素12　0.1-0.5mg,肌内注射,每日1次,连续2周,以后每周2次,剂量同上,持续用药到全血细胞恢复正常。若患者不能应用肌内注射(如血友病甲、乙、丙),则可口服维生素B12,剂量1mg/d。　(三)用药注意事项及用药常见错误　1.巨幼细胞贫血是形态学诊断,还要进一步明确其发病原因,是营养性巨幼细胞贫血还是恶性贫血,前者大多是由于叶酸、维生素B12摄人减少,少数也可能是由于肠道疾患影响其吸收或是药物干扰核苷酸生物合成,从而影响DNA的合成。后者是由于胃粘膜萎缩,内因子缺乏,影响维生素B12吸收。前者除给予叶酸、维生素B12纠正贫血外,还要注意病因治疗。后者仅需给予维生素B12治疗且需终身维持。然而恶性贫血在我国少见。　2.营养性巨幼细胞贫血如能明确是叶酸,抑或维生素B12缺乏引起,此时可只补充所缺乏的叶酸或维生素B12。如不能明确或是病情危重者,应同时补充叶酸及维生素B12。若只补充叶酸,血象可以改善,但维生素B12缺乏所致的神经精神损害仍会继续恶化,甚至不可逆转而终身致残。　3.对贫血患者在未明确病因诊断前,不可贸然给予叶酸、维生素B12治疗,因为给药后24小时内骨髓内巨幼红细胞可发生明显改变,甚至巨幼样变完全消失,此给骨髓涂片诊断带来困难。　4.对骨髓巨幼样改变不显著的双向性贫血患者,应同时检测血清铁、血清铁蛋白、血清叶酸及维维生素B12,在补充叶酸、维生素B12同时应给予铁剂治疗。　5.巨幼细胞贫血患者应用叶酸、维生素B12治疗后造血功能迅速恢复,通常用药后2-3天网织红细胞升高,5-8天达高峰,1周后白细胞及血小板恢复正常,1-2个月红细胞及血红蛋白恢复正常。如1-2个月后仍未能完全恢复者,应考虑由于旺盛造血引起相对的铁缺乏,此时应用少量铁剂可加速血象恢复。(蔡则琪)　自身免疫性溶血性贫血《内科临床思维》下一内容:自身免疫性溶血性贫血　自身免疫性溶血性贫血《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第三节　自身免疫性溶血性贫血　一、临床资料　思者,女性,20岁,不规则低热1年余,伴膝、踝关节肿痛曾到某医院就诊。体检:T37.5℃,心肺(-),腹软,肝脾肋下未及,膝踝关节对称性肿胀,轻度压痛。化验检查:血沉40mm/h,抗链球菌溶血素O 500U/ml,外周血白细胞4.2x10ˇ9/L,血红蛋白100g/L,血小板110X10ˇ9/L,尿常规(-),拟诊风湿性关节炎,给予阿司匹林1.0g,每天3次,1周后症状好转,停药后时有复发。近1个月发热常超过38.5℃,关节痛加剧,并感头昏、乏力,活动后心慌、气急,1周前家人发现其&眼白发黄&,来院就诊。门诊化验肝功能,血清总胆红素(TSB)82μmol/L,结合胆红素(CB) 27μmol/L,ALT 210U/L,AST 120U/L,HBsAg(+),拟诊为乙型肝炎,收住院。入院体检T39.5℃,巩膜轻度黄染,中度贫血征,口腔瓣膜可见0.5cmX0.4cm大小溃疡,心率128次/分,律齐,心尖部可闻及SM II,心音低,两肺(-),腹软,肝肋下1cm、脾肋下2cm,双膝关节肿胀。实验室及辅助检查:外周血白细胞3.8x10ˇ9/L,血红蛋白70g/L,血小板102x10ˇ9/L,网织红细胞0.086,尿检查蛋白(+++),尿胆红素(-),尿胆原1:160(+),1:320(-),BUN 6.0mmol/L,Cr 120μmol/L,ANA 1:80(+),抗ds-DNA抗体(+),RF(+),抗Sm抗体(-),抗RNP抗休(-),IgG 15g/L,IgA 4g/L,IgM 5g/L。超声心动图检查示心包少量积液,B超检查示胆囊内有多个实质性光团伴声影,肝肋下1.5cm,脾肋下2cm,门脉直径12cm,Coombs试验IgG(+),补体C3(+),Ham试验(-),Rous试验(-),游离血红蛋白50mg/L,骨髓检查有核细胞增生明显活跃,红系占60%,粒系增生欠活跃,粒红二系形态无特殊,巨核细胞40只/全片,血小板成簇可见。　二、临床分析　(一)临床特点　1.年轻女性,由不规则低热到高热伴有关节痛,入院前1个月自觉头昏、乏力、心谎、气急,伴巩膜黄染。　2.体检　口腔黏膜有溃疡,心率快,心音低,脾肿大,双膝关节肿胀。　3实验室及辅助检查　WBC及Hb均低,网织红细胞升高尿蛋白(+++),肝功能损害,血清总胆红素升高,以间接胆红素升高为主,尿胆红素(-),尿胆原(+),ANA(+)抗ds-DNA抗体(+),RF(+)。Coobbs试验(+),辅助检查提示心包积液,胆石症,骨髓涂片红系细胞&50%。　(二)临床诊断　1.系统性红斑狼疮(SLE)　病人为青年女性,有发热,大关节对称性肿痛,无痛性口腔溃疡,白细胞减少,贫血,ANA(+),尿蛋白(+++),抗ds-DNA抗体(+),以及心包少量积液等。按美国风湿病学会1982年制订SLE诊断标准11项中,本例有7项符合,故SLE诊断成立。根据病史,病人1年前患低热及关节痛,虽未做免疫学方面检查,可以推测为SLE的早期表现,本次住院表现为SLE活动,可进一步检查血清补体证实之。　2.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)　SLE为自身免疫性免疫复合体病,大约有5%-15%病人常合并有自身免疫性溶血性贫血。本例在1年多前已有轻度贫血,因无贫血症状,未引起医生与病人重视,本次住院贫血加重,网织红细胞明显升高,轻度黄疸,以间接胆红素升高为主,脾肿大,Coombs试验(+),骨髓涂片幼红细胞占60%,符合AIHA的诊断,胆石症是慢性溶血的常见并发症,间接支待溶血性贫血的诊断。　(三)鉴别诊断　1.乙型病毒性肝炎　病人有发热、黄疸。化验检查:ALT及AST均明显升高,HBsAg(+),均支待乙型肝炎诊断,乙型肝炎常伴有关节痛,ANA(+),甚至可查见狼疮细胞,但不会出现溶血性贫血、蛋白尿及抗ds-DNA抗体阳性等。然而,SLE可引起肝功能异常,甚至可出现狼疮性肝炎。本例HBsAg(+),可能为乙型肝炎病毒携带者。　2.慢性肾小球肾炎　本例有贫血、蛋白尿,易误诊为慢性肾小球肾炎。但慢性肾炎贫血是由于红细胞生成素(EPO)生成减少,影响红系祖细胞及原始红细胞分化发育而致红细胞生成减少,而非溶血性贫血。此外,慢性肾炎不会出现自身抗体,足以和SLE合并AIHA相鉴别,但SLE若以肾功能损害和贫血为早期表现或表现为单器官损害起病,诊断较为困难此时进行肾活检有助于诊断。　3.药物性狼疮及药物性溶血性贫血　此类病人有服药史,尤其是甲基多巴、普鲁卡因酰胺、异烟肼、苯妥英钠等药物。临床上可有关节痛、发热、ANA(+),Coombs试验(+),但抗ds-DNA抗体(-)、抗Sm抗体(-),本例无服药物史,结合实验室检查可排除药物性狼疮及药物性溶血性贫血。　4.肝炎后再生障碍性贫血　部分乙肝、丙肝病毒感染可抑制骨髓造血细胞分化与增生,引起贫血,但肝炎病毒感染后引起全血细胞减少,即所谓肝炎后再生障碍性贫血。本例骨髓检查可排除此病。　(四)不典型表]{绳易误诊原因　1.轻度溶血　由于骨髓有6-8倍代偿功能,故当轻度溶血时,临床上可无皮肤黏膜苍白及黄疸,亦无脾肿大,常不引起患者及医生注意,多因其他疾病就诊。检查外周血象发现嗜多色性红细胞增多,进一步检查髓涂片及Coombs试验,而确诊为AIHAo　2.合并血小板减少　部分病人贫血合并血小板明显减少,或先有原发性血小板减少性紫斑(ITP),以后合井AIHA,由于临床上有显著出血倾向,如月经过多、牙能渗血、鼻出血等。医生常以急、慢性失血来解释贫血及网织红细胞增多,误诊为ITP。如能进一步检查尿胆红素、尿胆原、骨髓涂片、红细胞寿命测定及Coombs试验等,则不难诊断为ITP合并AIHA2,即Evens综合征。　3.Coombs试验阴性AIHA　Coombs试验是诊断AIHA重要指标,部分病人由于吸附在红细胞膜上抗体和(或)补体数量不多,或仅使用某一单价抗血清,或做Coombs试验时生理盐水洗涤不当,均可导致Coombs试验阴性,使诊断发生困难甚至误诊。如能采用更敏感方法,使用多价抗血清,合理洗涤红细胞等可增加Coombs试验阳性率。　三、治疗　(一)肾上腺皮质激素　对SLE,AIHA,ITP及Evans综合征均为首选药物。　泼尼松20mg,每日3次,口服,至红细胞恢复正常后维持治疗1个月开始减量,每周减10-15mg,至每日30mg时,每2周减5mg,至每日15mg时,每2周减2.5mg,至每日5-10mg维待用药3-6个月。　(二)免疫抑制剂　当皮质激素有禁忌或皮质激素应用3周无效,或维持量每天至少需20mg时,可用免疫抑制剂。环磷酰胺2mg/(kg•d),病情缓解后减为1mg/(kg.d),2周后减为25mg/d,维持量25mg,隔日1次或每周2次,总疗程半年左右。亦可免疫抑制剂与小剂量皮质激素同时使用。　(三)治疗注意事项　关于皮质激素应用见&系统性红斑狼疮&一节。　1.输血应慎重,因患者体内红细胞上有抗体.可破坏输人的正常红细胞。此外,输血时输人大量补体,可加重溶血,故一般应避免输血。但当溶血不断加重,影响患者生理功能时,或患者合并外科急症必须手术时,可以输人用生理盐水洗涤3次的红细胞。　2.溶血时骨髓造血代偿加速,对造血原料消耗增加,当造血原料耗竭时,出现巨幼细胞危象,红细胞上升迟缓,此时应补充叶酸及维生素B12。对血管内溶血因长期血红蛋白尿伴发缺铁时,应补充铁剂。但对PNH患者补铁须谨慎。　3.少数患者在病程中,突然网织红细胞减少,贫血加重,白细胞与血小板轻度减少,称为再障危象,为促进造血功能恢复可使用雄激素及细胞因子等。　4.关于脾切除,原发性AIHA脾切除有效率为60%-65%,完全缓解率约为50%。继发性AM脾切除疗效不如原发性,有效率为30%左右。有人认为继发于SLE的AIHA脾切除可能使病情恶化,不主张脾切除。也有人认为脾切除未必使病情恶化。作者认为本例患者当用皮质激素和免疫抑制剂不能控制病情时,在充分做好术前准备情况下可谨慎行脾切除治疗。(蔡则骥)　再生障碍性贫血《内科临床思维》下一内容:再生障碍性贫血　再生障碍性贫血《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第四节　再生障碍性贫血　一、临床资料　患者,男性,32岁,农民,2年前自觉头昏、乏力,仍照常参加劳动,1年前有牙服出血,到当地卫生院就诊。当时查外周血白细胞3.1x10ˇ9/L,红细胞3.2x10ˇ12/L血红蛋白95g/L,血小板43x10ˇ9/L,中性粒细胞0.48,淋巴细胞0.50,嗜酸粒细胞0.02,MCV、MCH、MCHC在正常范围内,给予脱氧核苷酸钠、利血生、司坦唑醇(康力龙)及肌内注射维生素B12等治疗。2个月后复查血象无明显改善,病人自动中断治疗,仍能坚待工作。3个月前出现鼻出血每月1-2次,10天前发热、咽痛、皮肤瘀点来院检查,以全血细胞减少原因待查住院。5年前患乙型肝炎,经治疗1个月后肝功能正常,此后多次查HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。入院体检:T39.8℃,重度贫血貌,全身皮肤均可见散在瘀点,浅表淋巴结不肿大,鼻孔有血迹,口腔有血腥气味,牙银渗血,舌及颊黏膜有血疱,扁桃体Ⅱ°肿大,有渗出物,部分溃烂,心率150次/分,律齐,心尖部SM II,两肺(-),腹软,肝脾肋下未及。实验室及辅助检查:红细胞2.2x10ˇ12/L,血红蛋白65g/L,白细胞1.5x10ˇ9/L,中性粒细胞0.2,淋巴细胞0.78,嗜碱粒细胞0.01嗜酸粒细胞0.01,血小板12x10ˇ9/L,网织红细胞0.001,尿常规(-),粪隐血试验(++),胸片(-),心电图示窦性心动过速,血培养(-),扁桃体分泌物培养表皮葡萄球菌生长,骨髓穿刺涂片2次稀释,一次为有核细胞增生明显低下,粒红比例为2.5:1,粒系以成熟分叶核为主,红系细胞为中、晚幼红细胞,全片未找见巨核细胞,血小板罕见。骨髓活检造血组织少见,几乎为脂肪组织替代。　二、临床分析　(一)临床特点　1.中年男性,有2年头昏、乏力史,1年前有自发性出血倾向,10天前发热、咽痛出血倾向加重。　2.体检重度贫血貌,全身皮肤均有出血点、鼻出血、牙眼渗血、舌及颊黏膜出血,扁桃体肿大、有渗出物及溃烂,心率快、心尖部有SM II,肝脾不肿大。　3.实验室及辅助检查2年前化验为全血细胞中等度减少,网织红细胞减少,本次住院血红蛋白较2年前降低,WBC及血小板显著降低,中性粒细胞绝对值为0.3x10ˇ9/L,骨髓穿刺极易稀释,此病例骨髓穿刺3次有1次成功,表现有核细胞增生明显低下,巨核细胞未找到,骨髓活检为骨髓脂肪化。　4.曾给升白细胞药及维生素B12、司坦唑醇(康力龙)治疗2个月无明显疗效。　(二)临床诊断　1.II型重型再障　即慢性再障的临床表现及实验室检查突然恶化,其表现同急性再障,如严重出血。本例除皮肤黏膜广泛出血外,还有消化道出血严重感染,表现为高热,伴有坏死性扁桃体炎;血象中性粒细胞&0.5x10ˇ9/L血小板&20X10ˇ9/L,网织红细胞绝对计数&15x10ˇ9/L,骨髓增生明显低下等,符合重型再障Ⅱ型的诊断。　2.坏死性扁桃体炎　粒细胞缺乏症极易合并严重感染,病人主诉有咽痛,检查扁桃体肿大,其上有分泌物,部分溃烂,分泌物培养有表皮葡萄球菌生长。　(三)鉴别诊断　本例应与其他全血细胞减少性疾病相鉴别:　1.骨髓增生异常综合征(MDS)　本病多见于50岁以上中老年人,但青、中年发病并不少见,临床上起病隐匿,进展缓慢,有些病例可长期稳定,也可突然加重,表现为出血、贫血及感染,常提示向白血病转化或已转化为白血病。重型再障II型与MDS的鉴别主要依靠骨髓检查,后者表现为骨髓增生明显或极度活跃,伴有病态造血。如向白血病转化,骨髓中原始+(早）幼细胞&0.20,但&0.30,若&0.30则表明已转化为急性白血病,部分病例原始和幼稚细胞胞浆中可见Auer小体。　2.白细胞不增多性急性白血病　临床表现为严重贫血、出血及感染,外周血象检查为全血细胞减少,常无幼稚细胞出现,与本例表现相似。骨髓检查可资鉴别,白细胞不增多性急性白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃到极度活跃,并可见大量白血病细胞,至少&0.30,甚至可达0.80-0.90。　3.恶性组织细胞病　起病快,临床表现为进行性贫血、出血及严重感染,外周血为全血细胞减少,骨髓检查多数为增生活跃,少数亦可增生低下,但骨髓中可找到数量不等的异常组织细胞,或多核巨组织细胞,同时可见较多吞噬型组织细胞,前两者具有诊断意义。此外,恶组患者临床上常有肝脾及淋巴结肿大,均有别于重型再障Ⅱ型。　(四)不典型表现与易误诊原因　1.再障-PNH综合征　临床上可有发热、贫血、出血等表现,外周血全细胞减少,骨髓涂片有核细胞增生低下,巨核细胞减少或缺如,但红系细胞增生活跃,或外周血出现有核红细胞等易误诊为不典型再障。仔细询问病史部分病人有酱油样尿的病史,体格检查与实验室检查有其他溶血性贫血证据,电镜检查有PNH细胞。　2.骨髓增生异常综合征(MDS)　慢性再障有一个逐渐发展过程,起病时可仅有1-2系造血细胞减少,或骨髓穿刺涂片有灶性造血,表现为有核细胞增生活跃,此时易误诊为I型MDS,即难治性贫血,但如长期随访和多部位骨髓检查,终究会出现全血细胞减少和骨髓增生低下,即使为灶性造血巨核细胞仍缺如。　三、治疗　(一)置病人于无菌层流室　无此设施应为病人建立隔离岛,避免交叉感染。　(二)积极控制感染　患者由于粒细胞缺乏引起坏死性扁桃体炎,应经验性使用广谱抗生素,包括第三代头孢菌素、氨基糖昔类及去甲万古霉素同时使用,待扁桃体细菌培养及药敏结果再选择敏感抗生素。　(三)免疫抑制剂　1.抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)马的ALG 10-15mg/(kg•d)加氢化可的松100-200mg+0.9氯化钠500m1,缓慢静脉滴注,全量在12-18小时滴完。共5-7天,有效率约50%－70%,兔的ATG、猪的ALG亦可使用,剂量参照说明书。　2.环孢素(CYA)3-6mg/(kg•d)口服,维持血药浓度300-500mg/L,疗程数周至3-4个月,多数病例须长期维持,维持量2-5mg/(kg.d),有效率约50%-60%。　3.其他:单克隆抗T细胞抗体、大剂量甲泼尼龙、大剂量Ig等均可使用,但疗效均不如ALG及环孢素。　(四)造血细胞生长因子　1.白介素3(IL-3)　又称多能造血干细胞刺激因子。250-500ug/(m2•d),皮下注射,15天为一疗程。　2.G-CSF或GM-CSF 8-10ug/(kg-d),皮下注射,14天为一疗程　3.EPO起始剂量为3000U,肌内注射,每周3次,以后可增至12000U,亦可静脉滴注。　(五)骨髓移植　如果患者有HLA相合的兄弟姐妹作供髓者,可行同种异基因骨髓移植。　(六)治疗注意事项　1.ALG,ATG均系动物(马、兔、猪)抗人淋巴细胞的抗血清,应用过程中易造成超敏和(或)血清病等严重反应。因此,使用前应做过敏试验(1mg置100ml生理盐水静脉滴注1小时),如无反应方可使用,如有反应则应脱敏。　2.为预防超敏反应,在使用过程中加用氢化可的松,为预防血清病在第5天口服泼尼松1mg/(kg.d)第15天减半,第30天停用。　3应用ATG(或)ALG治疗3个月后血象无改善,可换另一种制剂再次治疗。　4.再障患者体内EPO水平很高,因此治疗再障时宜用大剂量。IL-3、GM-CSF、G-CSF对提高中性粒细胞、防止感染有一定效果,但对改善贫血、提高血小板效果不佳。　5.ATG(或ALG)与G-CSF联合,ATG(或ALG)与环孢素联合,CYA与雄性激素联合可提高疗效。有报告ATG(或ALG)、CYA、G-CSF和甲泼尼龙联合治疗重型再障有效率达82%。　6.年龄&30岁的急性重型再障,以前无输血史的患者,如有hla配型相合的同胞供髓者,易首选骨髓移植。& p=&&&　7.雄激素(十一酸睾酮除外,因其不经肝脏代谢)对肝有损伤作用,CYA具有肝肾毒性因此在使用过程中要定期随访肝、肾功能。　8.坚持维持治疗和长期治疗,重型再障缓解后至少维持治疗2年。(蔡则骥)　恶性淋巴瘤《内科临床思维》下一内容:恶性淋巴瘤　恶性淋巴瘤《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第五节　恶性淋巴瘤　一、临床资料　患者,男性,28岁,不规则发热2月余,发热无一定规律,发热前不伴有畏寒及寒战,发热后常有盗汗,乏力,有时出现胸部皮疹伴轻微搔痒,在当地医院诊断不明转人我院入院体检:39.6℃,巩膜轻度黄染,结膜稍苍白,左颈部扪及小花生仁大小淋巴结1枚,质韧如橡皮,活动,无压痛,余浅表淋巴结未扪及,胸骨无压痛,心率140次/分,律齐,两肺(-),腹软,肝肋下1cm,剑下3ccm,脾肋下2cm,质硬,无压痛,腹水征(-),下肢无浮肿。实验室及辅助检查:外周血红细胞3.2x10ˇ12/L,血红蛋白95g/L,白细胞32x10ˇ9/L,血小板102x10ˇ9/L,白细胞分类中性粒细胞0.41,淋巴细胞0.50,幼稚淋巴细胞0.03,异形淋巴细胞0.06,网织红细胞0.08。骨髓涂片有核细胞增生明显活跃,粒系轻度核左移,成熟中性粒细胞内可见中毒颗粒,红系细胞占0.48,淋巴细胞比例相对偏高,幼淋巴细胞占0.02,巨核细胞40只/全片,以产板型巨核细胞为主。肝功能检查TSB 40μmol/L,CB 10μmol/L,ALT 60U/L,AST 64U/L,白蛋白35g/L,球蛋白40g/L,IgG 30g/L,IgA 0.3g/L,IgM 10g/L。NAP阳性率80%,积分172分。Coombs试骏直接阳性,间接阴性。胸片两肺未见异常,腹腔CT示脾肿大,腹膜后可见2枚2.0cmX1.5cm大小淋巴结,左颈部淋巴结活检显示淋巴结结构破坏,并见大量异常淋巴细胞,细胞免疫组化:LCA(+),L26(+),UCHL散在阳性,κ轻链(-),λ轻链(+)。　二、临床分析　(一)临床特点　1.青年男性,不规则发热2月余,伴乏力、盗汗、皮肤痛痒。　2.体检巩膜轻度黄染,结膜苍白,左颈部淋巴结肿大,心率140次/分,脾肿大。　3.实验室及辅助检查血红蛋白95g/L,白细胞32x10ˇ9/L,分类以淋巴细胞为主,并见幼稚及异常淋巴细胞,网织红细胞0.08。骨髓涂片,红系增生为主,淋巴细胞比例偏高,幼稚淋巴细胞占0.02。总胆红素升高,以间接胆红素升高为主,球蛋白增多,IgG,IgM增高。NAP活性及积分值升高。Coombs试验直接反应阳性。CT腹腔扫描见腹膜后淋巴结肿大,淋巴结活检及免疫组化提示为非霍奇金淋巴瘤。　(二)临床诊断　1.非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期B组　根据淋巴结活检非霍奇金淋巴瘤诊断明确。鉴于病人左颈部淋巴结肿大,脾肿大及腹膜后淋巴结肿大故临床分期属于Ⅲ期。病人有不明原因发热,超过38℃,伴盗汗,属于B组。　2.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)　病人有贫血,网织红细胞增多,骨髓红系细胞明显增生,胆红素升高以间接胆红素升高为主,Coombs试验(+),故符合AIHA诊断,恶性淋巴瘤患者大约5%-10%病人可合并AIHA2。　3.类白血病反应　病人外周血白细胞32x10ˇ9/L,以淋巴细胞增多为主,出现幼稚及异形淋巴细胞,NAP活性及积分值升高,中性粒细胞内有中毒颗粒,符合淋巴细胞性类白血病反应。恶性淋巴瘤发生骨髓浸润引起类白血病反应屡见报告。　(三)鉴别诊断　1.淋巴结结核　淋巴结结核好发于颈部,可有发热、盗汗、消瘦等中毒症状,严重结核感染(如粟粒肺结核)亦可引起类白血病反应,应注意鉴别。鉴别诊断依赖淋巴结活检。　2.急性白血病　起病急骤,临床常有发热、贫血、肝、脾及淋巴结肿大,早期病人血小板可以正常,而无出血倾向。当白血病细胞浸润淋巴结时,淋巴结活检与恶性淋巴瘤相似,急性淋巴细胞性白血病亦常合并AIHA。两者鉴别依靠骨髓涂片检查,当骨髓中原始、幼稚细胞&30%,则有助于急性白血病的诊断。　3.系统性红斑狼疮(SLE)　可以突然发热,肝、脾、淋巴结肿大,15%病人可合井ARIA,应注意鉴别。SLE多见于年轻女性,一般无白细胞增多,常出现多种自身抗体,淋巴结活检可资鉴别。　(四)不典型表现与易误诊原因　1.深部淋巴结肿大　部分恶性淋巴瘤病人无浅表淋巴结肿大,通过胸腹部CT扫描,可以发现纵隔、肺门或主动脉旁、肠系膜淋巴结肿大。然而,发热伴淋巴结肿大可见于多种疾病,如结核病、败血症、风湿病、恶性组织细胞病等,确诊淋巴瘤必须依靠淋巴结病理学检查,深部淋巴结肿大给诊断带来一定困难。此时,可依靠排除性诊断,必要时可进行剖胸或剖腹探查术。　2.淋巴结外恶性淋巴瘤　大约25%-40%的恶性淋巴瘤发生在淋巴结外器官,诸如胃、肠、扁桃体、甲状腺、乳腺、肺、肝、脾、生殖器官等,临床上常易误诊为该器官的癌肿,需要在手术后进行组织病理学检查方能确诊为恶性淋巴瘤。　三、治疗　(一)化疗　1.CHOP　环磷酰胺(CTX)750mg/mˇ2,静脉注射,第1天。　多柔比星(ADM)50mg/mˇ2,静脉注射,第1天。　长春新碱(VCR)1.4mg/mˇ2,静脉注射,第1天。　泼尼松(Pred)100mg/mˇ2,口服,第1-5天。　每3周重复使用,通常6-8疗程。　2.BACOP(CHOP-Bleu)　环磷酰胺(CTX)650mg/mˇ2,静脉注射,第1天,第8天。　多柔比星(ADM)25mg/mˇ2,静脉注射,第1天,第8天。　长春新碱(VCR)1.4mg/mˇ2,静脉注射,第1天,第8天。　泼尼松(Pred)60mg/mˇ2,口服,第15-28天。　平阳霉素(Bieo)5mg/mˇ2,静脉注射,第15天,第22天。　每4周重复使用,至少6个疗程。　(二)生物治疗　1.干扰素(IFN-α)300万U,肌内注射每周3次。　2.美罗华(CD20单抗)375mg/mˇ2。　与化疗联合使用,可提高缓解率延长无病生存期。　(三)治疗注意事项　1.本例合并AIHA,当CHOP化疗达完全缓解(CR)时,溶血可随之纠正,因为泼尼松、环磷酰胺、长春新碱对AIHA均有治疗作用,若贫血严重,在化疗疗程结束后可延长泼尼松使用时间。但剂量应减少。　2.对中、高度恶性淋巴瘤开始治疗时,必须给予足够剂量化疗争取达到完全缓解,进而达到治愈目的。化疗通常进行6个疗程,CR后至少再加2个周期化疗,此后不必长期维持治疗。若4个疗程不能缓解应改变化疗方案。　3.大剂量强化疗易引起骨髓抑制,若WBC低于2.0X10ˇ9/L,可在化疗第3天加用G-CSF,5ug/(kg.d),皮下注射,通常应用5-8天。　4大剂量化疗致大量瘤细胞崩解而发生溶瘤综合征,表现为高钾血症、急性肾衰等危及生命。因此应监测电解质及肾功能变化,充分补液,给予别嘌醇片口服,以预防综合征发生。　5.对难治及复发的非霍奇金淋巴瘤(NHL),或按国际预后标准属中、高危者,可在自身干细胞移植支持下行超大剂量化疗。　6若胸、腹腔或腹膜后淋巴结肿大产生压迫症状(上腔静脉综合征、梗阻性黄疸、梗阻性肾病等),可行局部放射治疗。　7后期NHL患者中约20%转变为淋巴肉瘤细胞性白血病,此时应按急性淋巴细胞性白血病治疗,可选用VDLP方案(即长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酸胺酶、法尼松)。(蔡则棋)　急性白血病《内科临床思维》下一内容:急性白血病　急性白血病《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第六节　急性白血病　一、临床资料　患者,男性,18岁,学生,2周前因参加足球比赛后患&上感&,发热、咽痛、咳嗽,医务室给予APC及交沙霉素治疗。3天后症状未见好转,体温上升到40℃,伴畏寒,咳嗽加重,咳黄脓痰。1周前出现牙眼渗血、头昏、心慌来院门诊。体检:T40℃,中度贫血貌,下肢皮肤散在瘀点,颈部、腋下可扪及多个蚕豆大小淋巴结,质地中等,活动,无压痛,咽部充血,扁桃体II°肿大,牙龈渗血,舌尖有小溃疡,胸骨下端有压痛,心率136次/分,律齐,无杂音,左下肺少许湿啰音,腹软,肝肋下2cm,脾肋下3cm,质地中等,无压痛。化验检查:血常规红细胞2.4x10ˇ12/L,血红蛋白70g/L,白细胞52x10ˇ9/L,血小板32x10ˇ9/L,中性粒细胞0.10,淋巴细胞0.54,原始+幼稚细胞0.36,有核红细胞4/L00WBC,胸片示左下肺片状阴影。以急性白血病收入院。住院后骨髓穿刺涂片,有核细胞增生明显活跃,片中见原始十幼稚细胞占0.80,此类细胞大小不等,以大细胞为主,核大浆少,核形不规则,核染色质疏松,核仁清晰,1-2个,蓝细胞易见,细胞化学染色POX(-),PAS(++),呈粗颗较状,NSE(-)。入院后先给抗生素控制感染,1周后病人诉头痛、视力模糊,眼底检查见黄斑区少量出血点。腰椎穿刺检查压力25cmH2O,白细胞24x10ˇ6/L,红细胞0－1x1010ˇ6/L,蛋白定量8.0g/L,糖2.0mmol/L。　二、临床分析　(一)临床特点　1.突然起病,以发热和呼吸道感染为主要症状,随后出现出血倾向及贫血症候群,3周后出现头痛及视力模糊。　2.检体发现皮肤黏膜出血,浅表淋巴结肿大,胸骨压痛,左肺湿啰音,心动过速,肝脾肿大。　3.实验室及辅助检查　外周血象显示红细胞及血小板降低,白细胞升高,分类中淋巴细胞比例增加,出现幼红、幼稚白细胞。骨髓检查有核细胞增生明显活跃,不成熟细胞形态学符合原始及幼稚淋巴细胞,结合细胞化学POX(-),NSE(-)PAS呈粗颗粒状阳性。胸片见左下肺片状阴影。脑脊液(CSF)压力升高,蛋白增加糖降低,白细胞数增多。　(二)临床诊断　1.急性淋巴细胞性白血病　此病多见于儿童和青少年,临床上除白血病常见症状外,还以肝、脾、淋巴结肿大及合并脑膜白血病多见。确诊依靠骨髓涂片原始+幼稚细胞&30%,本例骨髓细胞形态及组织化学均符合急性淋巴细胞性白血病的诊断,若进一步应用单克隆抗体检查,可明确其免疫学分型。　2.肺炎　呼吸道感染是急性白血病最常见并发症,此与中性粒细胞减少,机体对细菌易感性增加有关,常见菌种有大肠杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌及铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)等。　3.脑膜白血病　是儿童和青少年急性淋巴细胞性白血病的常见并发症,其发生率从28%-80%不等。本例临床上有头痛、视力模糊,脑脊液检查显示压力升高,脑脊液中蛋白含量增加,糖减少,WBC&10X10ˇ6/L或找到白血病细胞有确诊价值。　(三)鉴别诊断　1.类白血病反应　某些严重感染如中毒性肺炎,可引起白细胞明显升高,可达(50-100)x10ˇ9,分类中出现少量幼稚细胞。但类白血病反应时,血象中红细胞、血红蛋白、血小板无明显变化,中性粒细胞胞浆内有中毒性改变,NAP积分显著升高,骨髓检查除粒细胞核左移及中毒性改变外,其他各系细胞无明显异常。　2.传染性单核细胞增多　症临床表现有发热,咽峡痛,肝、脾、淋巴结肿大,外周血象白细胞增多,可达30Xˇ9/L以上,并可出现形态异常的淋巴细胞。但本病病程经过良性,外周血象红细胞及血小板基本正常,嗜异性抗体效价升高,骨髓检查无原始淋巴细胞及幼稚淋巴细胞。　3.病毒件脑炎　病人有发热、头痛、呕吐血象中白细胞可以开高或正常,CSF压力稍升高,蛋白轻度增加,糖正常或稍高,白细胞增至数十到数百,以淋巴细胞为主,但外周血红细胞及血小板正常,骨髓涂片基本正常。　(四)不典型表现与易误诊原因　1.以脑膜白血病为首发症状的急性白血病　少数病人以突然发热、头痛、呕吐起病,CSF检查压力增高,蛋白轻度增加,白细胞稍多,由于血象基本正常,易误诊为散发性脑炎,但在继续观察治疗过程中,出现血象改变,再做骨髓检查即可明确诊断。　2.老年人白血病和隐匿性白血病　这类病人起病隐袭病程进展缓慢,可无发热及出血症状,亦无明显肝、脾、淋巴结肿大,外周血象白细胞正常或稍低,或有轻度贫血和血小板减少,临床上易误诊为难治性贫血或不典型再障,如能做骨髓检查即可明确诊断。　3.白细胞不增多性白血病　病人有发热、出血倾向及进行性贫血,外周血白细胞不增高,甚至呈全血细胞减少,易误诊为急性再障或恶性组织细胞病,骨髓检查可明确诊断。　三、治疗　(一)支持及对症治疗　1.抗感染治疗　病人肺炎诊断明确,宜多次送痰培养、血培养以了解致病菌种。同时给予高效、广谱、足量抗生素治疗,如第三代头孢菌素十氨基糖普类(或去甲万古霉素),以后根据病原学检查及药敏试验调整抗生素。　2.细胞因子应用　G-CSF 300μg/d,静脉滴注,每天1次,连用7-14天,有助于感染控制。　3.成分输血　病人贫血及血小板减少会口趋严重可输注单采血小板和少浆血或浓缩红细胞。　4.防治高尿酸血症　因病人白细胞较高,宜给予别嘌醇300mg/d,并增加输液量和碱化小便。　(二)化学治疗　1.诱导缓解治疗　(1)VDLP　长春新碱(VCR)1-2mg,静脉注射,每周第1天,即第1、8、15、21天。　柔红霉素(DNR)30-40mg/mˇ2,静脉注射,第1-3天及第15-17天。　门冬酸胺酶(L-ASP)u,静脉滴注,第19-28天。　泼尼松(Pred)40-60mg/天,分次口服,第1-14天,第15日起逐渐减量。每4周为一疗程。　(2)CVDP　环磷酰胺(CTX)600mg,静脉注射第1、15天;VCR、DNR、Pred剂量与用法同上。　每4周为一疗程。　2.缓解后治疗　(1)巩固强化治疗:在CR后第2周开始应用多个方案交替序贯治疗。　原诱导方案,第1、4疗程　EA方案,第2-5疗程。VP-16 75mg/m2静脉滴注,第1－3天,Ara－C 100－150mg/mˇ2静脉滴注,第1-7天。　高剂量MTX,第3、6疗程。MTX1.0－1.5g/m2,第1天静脉滴注,维待24小时。停药12小时给予四氢叶酸钙解救,剂量6-9mg/m2,肌内注射,每6小时1次,共8次。　每个疗程间隔2-3周,共6个疗程。　(2)维持治疗:MTX 20mg/m2,每周口服1天;6巯嘌呤(6MP)75mg/mˇ2,每日1次。以上两药联合维持治疗通常持续3－5年,在维持治疗期间可定期再用以上方案进行强化。　(三)脑膜白血病治疗　MTX 10mg+地塞米松5mg缓慢鞘内照射,每周2次,直至脑脊液检查恢复正常,然后每6周鞘内注射1次,至少1年。可同时进行头颅放射治疗,总剂量cGy。　(四)骨髓移植　如有HLA相匹配的同胞作供体,可在CR1时做异基因骨髓移植。　(五)治疗注意事项及具他类型白血病治疗原则　1.选择化疗方案及剂量必须个体化,根据白血病类型、亚型、病情进展(初治、难治、复发)及患者条件(年岭、身体素质等)而定,但原则上化疗剂量应达到患者最大耐受程度,以更多杀伤白血病细胞。　2.化疗过程中要严格观察病情,严密随访血象及肝肾功能,发现异常及时采取补救措施。　3.化疗期间必须加强各种支持治疗,包括细胞因子应用,输血和单采血小板输注,以防出血和感染,保证化疗顺利进行。　4.急非淋治疗首选DA或HA方案,化疗程序亦包括诱导缓解治疗和缓解后的巩固强化治疗,但一般不主张维持治疗,总化疗时间以2-3年为宜。　5.M3型白血病诱导化疗通常采用全反式维A酸(RA),剂量25-45mg/(m2.d),连续口服直到CR,CR后应用&A和联合化疗(DA)交替维持巩固。　6.绝大多数急性白血病最终进入难治及复发阶段,一般说来难治的急淋白血病首选中、大剂量MTX,急非淋(M3除外)首选中、大剂量Are-c,M3型可选用三氧化二砷。　7.老年白血病、低增生白血病、治疗相关白血病不能耐受强烈化疗,宜选择小剂量Ara-c(25mg/d),小剂量阿克拉霉素[10mg/(m2•d)]或小剂量三尖杉(1mg/d),可同时加用G-CSF ug/(m2•d)。(蔡则骥)　慢性粒细胞性白血病《内科临床思维》下一内容:慢性粒细胞性白血病　慢性粒细胞性白血病《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第七节　慢性粒细胞性白血病　一、临床资料　患者,男性,32岁,农民,自觉乏力、多汗、体重减轻半年余,但照常从事田间劳动近3个月来感左上腹胀,进食后加重,体力劳动受到一定限制而来院就诊。体检:略消瘦,轻度贫血貌,浅表淋巴结不肿大,胸骨中下端轻压痛,心率96次/分,律齐,两肺(-)腹软,肝肋下2cm,剑下3cm,质中无压痛,脾脐下2cm,右缘过腹正中线1cm,质地坚实,表面光滑,无压痛,腹水征(-)。实验室及辅助检查:外周血象白细胞150X10ˇ9/L,红细胞3.0X10ˇ12/L,血红蛋白92g/L,血小板110X10ˇ9/L,分类中性粒细胞056,淋巴细胞01,嗜酸粒细胞0.06,嗜碱粒细胞0.02,原粒细胞0.02,早幼粒细胞0.04,中幼粒细胞0.08,晚幼粒细胞0.06,杆状核粒细胞0.06。拟诊慢性粒细胞性白血病收住院。住院后行骨髓穿刺涂片十活检+染色体检查,涂片显示有核细胞增生极度活跃,以粒系增生为主,粒红比例为30:1,骨髓粒细胞分类:原粒细胞占0.03,早幼粒细胞0.04,中幼粒细胞0.20,晚幼粒细胞0.22,杆状核粒细胞0.25,分叶核粒细胞0.08,嗜酸粒细胞0.06,嗜碱粒细胞0.03,中幼红0.01,晚幼红细胞0.02,淋巴细胞0.06。巨核细胞全片32只。NAP呈阴性反应。骨髓组织病理学检查显示造血组织明显增生,嗜银纤维染色示网状纤维增多。遗传学检查Ph染色体(+)。肝功能检查在正常范围内,肾功能检查BUN 56mmol/L,Cr 120μmol/L,uA 680μmol/L,血糖5.2mmol/L。　二、临床分析　(一)临床特点　1.病史　中年男性,乏力、多汗、消瘦半年,左上腹胀进餐后加重3个月。　2.体格检查　轻度贫血貌,稍消瘦,胸骨中下段有压痛,肝脏轻度肿大,巨脾。　3.实验室检查　外周血象WBC明显升高,白细胞分类各期粒细胞均见,以中性分叶核粒细胞增多为主,嗜酸、嗜碱位细胞易见,RBC轻度减少。骨髓涂片示有核细胞增生极度活跃,粒系增生为主,各期粒细胞均增多,但以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增生为主,嗜酸及嗜碱粒细胞增多。红系受抑,淋巴细胞减少。骨髓活检嗜银纤维染色示网状纤维增多,遗传学检查Ph染色体阳性NAP积分为0,血尿酸明显升高。　(二)临床诊断　1.慢性粒细胞性白血病　本病临床表现无特异性,部分病人可无症状。部分病人有乏力、盗汗、消瘦等代谢亢进症候群。体检突出表现为脾肿大。实验室检查有确诊价值,外周血白细胞显著升高,出现各期幼稚细胞,骨髓有核细胞增生极度活跃,粒系显著增生,以中幼、晚幼及杆状核粒细胞增生为主,嗜酸、嗜碱粒细胞增多。NAP染色呈阴性反应,Ph染色体阳性。本例为典型慢性粒细胞性白血病。　2.继发性骨髓纤维化　慢粒病人约20%合并骨髓纤维化。本例通过骨髓活检,嗜银纤维染色显示网状纤维增多,故骨髓纤维化诊断成立。　3高尿酸血症　由于病人WBC明显升高,WBC破坏增加,核酸代谢增加,其代谢产物尿酸明显升高,出现高尿酸血症。　(三)鉴别诊断　1.类白血病反应　严重感染、恶性肿油、急性溶血等常引起类白血病反应,但类白血病反应白细胞升高,通常在(30-50)x10ˇ9/L,最多不超过100X10ˇ9/L,分类中嗜酸、嗜碱粒细胞不增多,NAP反应强阳性,Ph染色体阴性。以上各点足以将慢粒与类白血病反应相鉴别。　2.日本血吸虫病、疟疾、黑热病等　常有显著脾肿大,易和慢粒相混,但这类疾病由于脾肿大常伴有脾功能亢进,WBC正常或降低,骨髓涂片无慢粒白血病改变,Ph染色体阴性。　3.原发性骨髓纤维化　病人有显著脾肿大,血象中WBC总数增多,并出现有核红细胞及幼稚粒细胞,可与慢粒白血病相混淆,但原发性骨髓纤维化WBC通常不超过30X10ˇ9/L,外周血幼稚粒细胞远不如慢粒显著,Ph染色体(-)等可与慢粒白血病鉴别,虽然慢粒可并发骨髓纤维化,但这与原发性骨髓纤维化是概念完全不同的两个独立疾病。　(四)不典型表现与易误诊原因　1.脾不肿大的慢粒白血病　慢粒以巨脾著称,即使早期慢粒也常有脾肿大。因此,脾肿大已作为慢粒的诊断标准之一。但大约有6%的慢粒病人脾脏不肿大,如果这部分病人白细胞在20X10ˇ9/L左右,常易被漏诊或误诊为某器官的慢性炎症(如慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、慢性胆囊炎等),如能查NAP积分值及骨髓细胞Ph染色体,可明确诊断。　2.Ph阴性慢粒　用分带技术检查大约10%慢粒病人Ph染色体阴性,如果病人白细胞轻度升高,或脾不肿大,加上Ph染色体阴性,则常易被误诊加能利用分子生物学技术检测BEB/ABL融合基因,则可发现22号染色体长臂异常,从而检出变异型或隐匿型Ph染色体,结合NAP活性降低或阴性,则可作出慢性粒细胞性白血病的诊断。　3.以急变起病的慢粒病人　少数慢粒病人由于无明显症状而倾于就医,直至急变时才就诊,此时血象与骨髓象均与急性白血病相似,易误为急性白血病,如能仔细询问病史,结合重度脾肿大,骨髓中嗜酸、嗜碱粒细胞多见,Ph染色体阳性,仍能做出慢粒急变的诊断。　三、治疗　(一)化疗　羟基脲(Hu)4.0g/d,分2-3次口服,当WBC降至20X10ˇ9几时,减量为2.0g/d,WBC降至(10-15)x10ˇ9/L时减为1.0g/d。当WBC降至(7-10)x10ˇ9/L时减为0.5g/d维持治疗。当WBC&7x10ˇ9/L时可停药观察,并随WBC计数变化调整Hu用量。单用该药血液学缓解率超过80%。　(二)生物治疗　干扰素a(IFN-α)起始剂量为300万U/d,皮下注射,每周3次,1周后可增至500万(m2.d),隔日或每日皮下(肌内)注射,持续1-2年。70%患者可获血液学缓解,30%-40%获遗传学缓解(ph染色体减少或消失),0-20%BCR/ABL融合基因转阴。　Hu与IFN-α联合应用可提高疗效。　(三)靶向治疗　甲磺酸伊马替尼(格列卫)慢性期400mg/d口服,进展阶段可增至600-800mg/d。初治患者血液等CR达98%,遗传学CR为68%,7%慢性期患者BCR/ABL融合基因转阴(逆转录聚合圈与链反应法)。对IFN-α治疗失败的血液学及遗传学CR分别为95%和41%。　伊马替尼单药大剂量应用或与Hu,IFN-α联合应用可提高疗效。　(四)高尿酸血症治疗　1.多饮水,碱化尿液碳酸氢钠1.呢,每日3次　2.别嘌醇0.1g,每日3次。　3.苯溴马隆(痛风利仙)50mg,每日1次。　(五)骨髓移值　适用于有HLA配型相合的供髓者,可使半数以上患者达到遗传学缓解乃至基因缓解。长期生存率为45%-70%,复发率约20%,约20%-30%死于移植并发症。　(六)治疗注意事项　1.治疗过程中密切观察血象与病情变化,随时调整药物剂量与更改治疗策略。　(1)加速期加速早期仍可用H。加小剂量Ara-c(25mg/d),化疗无效时骨髓移植可使15%-25%患者获长期无病生存。　(2)急变期:大约70%患者在病程不同时期进入急变期,此时按急性白血病治疗,但缓解率低,生存期短。　2.熟悉各种药物副作用与对策　(1)Hu可迅速使WBC下降,停药后后继作用小,WBC随之上升因此宜经常随访血象,随时调整剂量。该药骨髓抑制作用小,但较大剂量亦可引起红细胞与血小板减少。Hu只能诱导血液学缓解,不能引起汕染色体减少,不能减少急变。　(2)IFN-α副作用有寒战、发热、头痛、肌肉及骨关节酸痛,少见副作用有免疫性溶血及血小板减少。可在用药后1-2小时口服解热镇痛剂以缓解症状。IFN-α可使25%患者延缓急变可能,但对加速期与急变期无效。通常应用3个月出现血液学缓解,若使用3个月血象无明显变化,预示IFN-α治疗无效。　(3)伊马替尼主要副作用为呕吐、水肿、肌肉痉挛及WBC减少,可给予止吐剂、利尿剂及减少剂量等措施。该药主要缺点是价格昂贵,非一般家庭能够承受。　3.骨髓移植　一般选择慢性期,患者年龄&45岁,发病后1年内,有hla相合的同胞供髓进行异基因骨髓移植风险小,成功率高。自体骨髓移植无移植物杭宿主病,不受年龄及hla配型限制,但因移植物体外净化尚未根本解决,移植后复发率高,难以达到治愈目的。& p=&&&　4.对巨脾产生明显压迫症状或有脾功能亢进影响化疗时,可考虑脾切除或脾脏照射,但宜慎重。　5.慢性期其他治疗药物有白消安、靛玉红、高三尖杉酯碱、琉嘌呤、硫鸟嘌呤、二溴甘露醇等,但疗效均不如Hue。(蔡则骥)　多发性骨髓瘤《内科临床思维》下一内容:多发性骨髓瘤　多发性骨髓瘤《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第八节　多发性骨髓瘤　一、临床资料　患者,男性、56岁,干部,因乘汽车在山路上颠簸,突感腰痛当地医院X线摄片示第一腰椎压缩性骨折,医生嘱卧床休息3个月。3个月后疼痛未减轻反而加重并感胸痛,复查X线摄片见第2腰推、肋骨、锁骨均有骨质破坏,拟诊为骨转移癌转人我院。体检:抬入病房,被动体位,中度贫血貌,皮肤瓣膜未见出血点,浅表淋巴结不肿大胸骨、肋骨、锁骨有压痛,心率110次/分,律齐,心尖部SM II,右肺底部少量捻发音。腹软,肝肋下1cm,脾肋下刚及,质地中等,无压痛。实验室及辅助检查:血液检查红细胞2.5x10ˇ12/L,血红蛋白76g/L,白细胞4.2x10ˇ9/L,血小板82x10ˇ12/L,血涂片见浆细胞0.01,晚幼红细胞2/L00白细胞,血沉120mm/h,尿检查蛋白(++),白细胞2-3/HP,颗粒管型0-1/HP,本-周蛋白(+)。肝功能TSB 18μmol/L,CB 6μmol/L,ALT 32U/L,AST 20U/L,TP 110g/L,A 32g/L,G 78g/L,蛋白电泳M蛋白占65%,ALP 40U/L,血钙4μmol/L,BUN 11mmol/L,Cr 201μmol/L,IgG 80g/L,IgA 2.0g/L,IgM 0.5g/L。补充X线摄片头颅见多个圆形虫蚀样骨质缺损,骨盆普遍骨质疏松,骨髓检查示有核细胞增生活跃粒红比例正常,粒红二系细胞形态无异常,原浆细胞0.12,幼浆细胞0.25,此类细胞胞体大,胞浆灰蓝色,可见空泡,部分原幼桨细胞可见2-4个核,核仁清晰,成熟浆细胞0.20。全片巨核细胞20个,颗粒型8个产板型12个,成熟红细胞呈缗线状排列。　二、临床分析　(一)临床特点　1.男性,56岁,腰痛进行性加重3个月,以后又出现胸痛。　2.体检　贫血貌,被动体位,胸骨、肋骨、锁骨多处有压痛,心率快,右肺底少量捻发音,脾脏稍肿大。　3.实验室及辅助检查　血象呈正常细胞、正常色素性贫血,血涂片见少量浆细胞及有核红细胞,血沉增快。小便检查蛋白尿(++),有颗粒管型,本-周蛋白(+)。肝功能检查显示球蛋白增多,蛋白电泳有M蛋白。血钙升高,ALP正常,肾功能轻度报害,IgG增高,IgA、IgM减低。X线摄片见颅骨、胸骨、肋骨、锁骨呈多发性溶骨性损害。L1－L2呈病理性压缩性骨折,骨盆呈普遍性骨质疏松。骨髓检查浆细胞占0.57,其中原幼浆细胞占0.37,成熟红细胞呈缗线样排列。　(二)临床诊断　1.多发性骨髓瘤(MM)　此病好发于中老年人,98%的病人年龄,40岁。符合下列3项中2项即可做出诊断①骨髓中浆细胞&0.10或组织活检证实为浆细胞瘤;②血中或尿中有M蛋白;③X线检查有多发性溶骨性损害。本例3项均具备,故确诊MM无疑。　2.临床分型、分期、分组MM确诊后必须进行正确的分型、分期、分组,此与预后密切相关。本例由于IgG明显增多,因此属于IgG型,如能进行免疫电泳检查还可进一步区分IgG亚型及轻链亚型(λ型或κ型)。分期取决血红蛋白水平、血钙浓度、骨骼有无损害及损害程度以及免疫球蛋白(Ig)含量,本例Hb&85g&3.0μmol/L,多发性溶骨IgG&70g/L,均符合mmⅢ期的诊断,根据肾功能将MM分为A、B二组,当BUN&10.7mmol/L或Cr&177μmol/L为B组,本例属于B组。　(三)鉴别诊断　1.意义未定的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)　指血中有M蛋白出现,但无MM,华氏巨球蛋白血症、淀粉样变及其他相关疾病的证据。其发生率高于MM,应注惫鉴别MGUS血中M蛋白&30g/L,骨髓浆细胞&5%,X线骨骼检查无溶骨表现,临床上无贫血、高钙血症及肾功能损害证据。长期随访大约1/4病人转变恶性浆细胞病,但大多数病人M蛋白稳定或死于其他无关疾病。　2.反应性浆细胞增多症　见于慢性炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、慢性肝病、病毒感染,药物过敏及某些血液病(如再障)。骨髓中浆细胞增多,血中可出现M蛋白应注意和MM鉴别。但浆细胞一般不超过10%,个别有的报道虽可达50%,但均为成熟型浆细胞。增多的M蛋白为多克隆性,无溶骨性破坏等可资鉴别。　3.骨转称癌　甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、胃癌及前列腺癌等易转移到骨及骨髓,临床上出现骨痛、骨骼破坏、贫血等,常易将MM误诊为骨转移癌,延误治疗时机。后者AKP常明显升高,骨髓穿刺找到转移癌细胞有助鉴别。　4.甲状旁腺功能亢进　病人有骨痛,X线表现为普遍性骨质疏松、多发性骨折,化验检查有高钙血症、肾功能损害等。但本病ALP及甲状旁腺激素(PTH)升高,血中无M蛋白,骨髓涂片浆细胞不增多,无贫血等均不同于MM。　(四)不典型表现与易误诊原因　由于本病发病率较低,临床首发症状不一,门诊及住院误诊率高达50%以上,应引起临床医生警惕,常易误诊为以下疾病。　1.骨骼转移癌　由于部分病人常以骨痛为首发症状,X线骨骼摄片见多发性骨骼破坏,而误诊为勃移癌。若能注意尿检有蛋白尿、管型尿,肝功能检查显示球蛋白升高,即对骨转移癌的诊断提出严重挑战,若再做Ig测定、蛋白电泳及骨髓涂片检查即可明确诊断。　2.尿毒症　病人以贫血、尿检异常及肾功能损害为主要表现,常被误诊为慢性肾炎、尿毒症。如能注意血钙检查、免疫球蛋白测定或蛋白电泳检测,若发现单克隆免疫球蛋白增高或血清中有M蛋白,进一步做骨髓涂片,不难做出MM的诊断。　3.冠心病或心肌病　作者遇见多例病人因心包积液、心律失常、心力衰竭为首发症状而误诊为冠心病或心肌病住院,如能注意到病人ESR增快,球蛋白升高,进一步检查蛋白电泳、Ig及骨髓涂片可及时纠正诊断。　4.慢性肝炎、肝硬化　病人常因球蛋白升高、贫血及肝功能损害而误诊为慢性肝炎、肝硬化。若发现球蛋白升高应进一步做蛋白电泳及免疫球蛋白检测,若为单克隆Ig升高再做骨髓检查即可明确诊断。　5.其他　有因腰痛进行X线摄片见骨质疏松,误诊为老年骨质疏松症。有因低热、关节痛、血沉增快误诊为风湿病。有因腰痛,X线摄片腰椎正常而误诊为腰肌劳损等,对这些年龄&40岁病人应做Ig测定,尿本周蛋白检查,蛋白电泳乃至骨髓涂片可避免误诊。　三、治疗　(一)化学治疗　由于本例属Ⅲ期B组,因此宜选择多药联合化疗。　1.M2方案(MBCVP)　美法仑(M)0.1mg/(kg•d),口服,第1-7天。　卡莫司汀(BCNU)0.5mg－1.0mg/kg,静脉注射,第1天。　环磷酰胺(CTX)10mg/kg,静脉注射,第1天。　泼尼松(Pred)1.0mg/(kg.d),口服,第1-7天;0.5mg/(kg.d),口服,第8-14天。　长春新碱(VCR)2.g,静脉注射,第21天。　每5周重复使用,通常连续用6个疗程,有效率为58%-78%。　2.VAD方案　多用于难治与复发病人,亦可用于初治患者。　长春新碱(VCR)0.4.g-0.5mg/d,24小时连续静脉滴注,第1-4天。　多柔比星(ADM)9mg-10mg/d,21小时连续静脉滴注,第1-4天。　地塞米松(DEX)40mg/d,第1-4天、9-12天、17-20天。每4周为一疗程,通常用6个疗程,初治者有效率可达80%　(二)生物治疗　千扰素α(IFN-α)300万-500万U/d,肌内或皮下注射,每周3次,疗程至少3个月,与化疗合用可提高疗效。　(三)对症治疗　1.止痛　病人多处病理性骨折,疼痛是一个突出症状。　(1)氯磷酸盐(骨麟)3－5mg/kg+生理盐水500m1静脉滴注,3-4小时滴完,连用3-5天,改为800mg口服,每天3次,饭前1-2小时服用。或帕米磷酸盐(博宁)15-45mg/d+生理盐水500ml静脉滴注,共6天。　(2)止痛剂:如尼美舒利、布洛芬(芬必得)等。　(3)放射治疗:如上述治疗仍不能缓解病人疼痛,可给予局部单次或分次照射治疗,总剂量为8－10Gy。　2.高钙血症　病人血钙达4.0μmol,应予处理,包括:　(1)加大补液量:每夭至少2000ml以增加钙排泄。　(2)利尿剂:呋塞米80mg,静脉注射,每天1次。　(3)降钙索(密盖息):4U/kg,肌内注射,每天2次　(4)骨膦或博宁用法同上。以上治疗直至血钙正常。　3.贫血　(1)输少浆血或浓缩红细胞。　(2)雄性激素:十一酸睾酮(安雄)40mg,口服,每天2-3次。　(3)EPO:U,肌内注射,每周2次。　4.抗感染治疗　病人长期卧床,肺底可闻湿啰音,提示有肺部感染可能,可给予青霉素640万U/d静脉滴注,再加头孢噻肟钠4.0g/d静脉滴注。　(四)治疗注意事项,可能发生的倩况及对策　1.病人宜睡硬板床,减少骨骼损伤与疼痛。　2.使用M2方案化疗,易引起骨髓抑制,当WBC&2.0X10ˇ9/L时可给予G-GSF,当血小板低于20X10ˇ9/L时可输人单采血小板。　3.在用VAD方案治疗时,由于大剂量地塞米松的应用易引起消化道出血,可预防性给于胃粘膜保护剂、制酸剂或质子泵抑制剂。避免使用非甾体消炎镇痛剂。　4.病人已有肾功能损伤,应避免使用肾毒类药物,如氨基糖普类抗生素。避免脱水,禁做静脉肾孟造影。若病人出现肾功能衰竭,应给予血液或腹膜透析治疗。　5.MM缓解后是否维持化疗意见尚未统一,但大多不主张用维持化疗,建议用IFN-α 300万U,皮下注射,每周3次作为维持治疗。　6.MM缓解或稳定一段或长或短时间后,最终转为难治性或复发性骨髓瘤。此时对策是:①再次使用VAD方案,有效率大约为45%-60%;②大剂量美法仑,50-100mg/mˇ2,一次静脉注射,有效率约40%;③靶向治疗,由沙利度胺或三氧化二砷组成新的化疗方案,蛋白酶体抑制剂(PS-341)亦有一定疗效。　(蔡则骥)　恶性组织细胞病《内科临床思维》下一内容:恶性组织细胞病　恶性组织细胞病《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第九节　恶性组织细胞病　一、临床资料　患者,男,30岁农民。2周前无明显诱因出现怕冷、发热,上午体温38℃左右,午后可达40℃,口服退热药后大量出汗,随之体温下降,自觉乏力,胃纳减退,夜有盗汗。近3天发现双下肢有散在出血点与乌青块,遂去当地中心医院就诊。体检T39.6℃,巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未及,心率140次/分,律齐,两肺(-),肝肋下3cm,质中等,轻压痛,脾肋下刚及,移动性浊音(-),下肢可见散在出血点。实验室检查:血常规示血红蛋白110g/L,WBC 11.2x10ˇ9/L,N 0.72,L0.25,PLT 21x10ˇ9/L,网织红细胞0.02。肝功能STB 38.9μmol/L,ALT 131IU/L,AST 98.6IU/L,ALP 320IU/L,A/G(35.4/40)g/L,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),拟诊急性乙型肝炎,给予住院保肝治疗。一周后病情无明显好转,黄疸进行性加深,化验STB上升到198μmol/L,ALT 152IU/L,PT 14秒,疑为重症肝炎转往某市级医院。入院后抽血培养表皮葡萄球菌生长。血清肥达反应&O&1:40,&H&1:80。骨髓穿刺涂片有核细胞增生活跃,粒红二系细胞形态与数量未见明显异常巨核细胞55只/全片,28只有血小板形成,20只为颗粒型巨核细胞,只为幼稚型巨核细胞,片中见4只组织细胞有吞噬血小板现象。上腹部CT示肝门淋巴结约蚕豆大小,腹膜后见少量肿大淋巴结。诊断为恶性淋巴瘤,表皮葡萄球菌败血症,给予头孢噻肟钠及去甲万古霉素等抗感染治疗,并积极给予输血及白蛋白等支持治疗,体温下降至38℃左右,病人全身状况略有改善。10天后病人体温再度上升,最高达40.5℃,皮肤巩膜重度黄染,消瘦,左颈部发现一枚1cmx1.5cm大小淋巴结,质中偏坚,无压痛。肝肋下5cm质中,脾肋下4.5cm,质中无压痛,下肢可见较多出血点。血液检查WBC 2.4x10ˇ9/L,Hb 65g/L,PLT 10X10ˇ9/L,网织红细胞0.004。ESR90mm/h,STB 268μmol/L,SCB 156μmol/L,ALT 136IU/L,ALP 560IU/L,LDH 462U/l,血培养(-)。胸骨穿刺涂片骨髓有核细胞明显增生,粒系细胞占0.70,各期细胞数量与形态未见明显异常,在片尾约见6%体积较大,外形不规则的细胞,此类细胞胞质丰富,浅蓝色,内有较多细小颗粒,胞体内可见数量不等的空泡,核圆形成椭圆形,染色质细致,核仁1-3个隐约可见,部分细胞可见双核及三核,并见4.6%组织细胞吞噬红细胞及血小板。外周血浓缩涂片发现和骨髓涂片相类似的细胞。颈淋巴结活检为淋巴结反应性增生改变。　二、临床分析　(一)临床特点　1.青年男性,长期不规则发热,确诊为表皮葡萄球菌败血症后,给予积极抗感染治疗,体温虽有下降但始终未至正常,表明发热原因非感染所能释解。　2.有进行性加深的皮肤、巩膜黄染,伴有肝脾进行性肿大。　3.病程中有深部淋巴结肿大,中后期出现颈部淋巴结肿大。　4.血清胆红素升高与转氨酶升高不成比例,有胆酶分离现象,伴ALP、LDH明显升高,血清胆红素以直接胆红素升高为主。　5.病程初期仅血小板减少,血红蛋白正常,白细胞轻度升高,随病程进展,出现全血细胞减少。　6.发病第3周骨髓穿刺涂片未见明显异常,但在发病1个月以后,胸骨穿刺涂片发现一些形态异常细胞,周围血浓缩涂片亦发现一些类似细胞。　病人除长期不规则发热外,伴有纳差、乏力、消瘦等全身消耗表现。　(二)临床诊断　1.恶性组织细胞病　病人为青年男性,长期不规则发热,热型为弛张热,黄疸进行性加深,肝脾肿大,CT检查腹腔琳巴结肿大,在病程中后期出现浅表淋巴结肿大,实验室检查外周血初始时WBC偏高,H6正常仅PLT降低,随着病程进展出现全血细胞减少,肝功能损害主要表现为总胆红素显著升高,其中直接胆红素升高占50%以上,同时有ALP的明显升高,而转氨酶仅轻度升高,提示病人有以胆管梗阻为主的肝脏损害,亦可能是重症肝炎引起的胆酶分离。第一次骨髓涂片未见明显异常,可见组织细胞有吞噬血小板现象,第二次胸骨穿刺涂片中发现6%异常组织细胞,4.5%吞噬性组织细胞,外周血浓缩涂片亦发现异常组织细胞,因此恶性组织细胞病诊断可以明确。　2.表皮葡萄球菌败血症　病人有不规发热伴寒战,化验WBC升高,血培养有表皮葡萄球菌生长,通过给予头孢噻肟钠、去甲万古霉素等抗生素治疗,体温有部分下降。　(三)鉴别诊断　1.病毒性肝炎　病人表现为发热、纳差、乏力、皮肤巩膜黄染、肝脏肿大,实验室检查乙肝病毒标记阳性,血清胆红素及转氨酶均升高,PT轻度延长,与急性病毒性肝炎相似。但病人胆红素以直接胆红素升高为主,转氨酶仅轻度升高,两者升高不成比例,若是重症肝坏死引起的胆酶分离,病人的血清白蛋白正常,PT基本正常,腹水征(-),可排除重症肝炎可能。　2.恶性淋巴瘤　病人为青年男性,持续发热,盗汗消瘦肝脾淋巴结肿大,支持恶性淋巴瘤诊断,当淋巴瘤细胞骨髓浸润亦可引起一系至三系血细胞减少,但病人淋巴结活检及多次骨髓涂片均未找到淋巴瘤证据,但组织细胞性淋巴瘤,大细胞淋巴瘤常有反应性组织细胞增生,与恶组常常很难区别。　3.急性再生障碍性贫血　病人为青年男性,突然发热,皮肤淤点,外周血象检查有血小板减少,很快发展到全血细胞减少,易误诊为急性再生障碍性贫血,但再障贫血通常无肝、脾、淋巴结肿大,骨髓涂片在急性再障表现为骨髓有核细胞增生严重低下,巨核细胞缺如等均与本例不符。　4.急性白血病　病人突然发热,皮肤出血,肝明脾淋巴结肿大,外周血象由单一血小板减少很快进展到全血细胞减少,酷似急性白血病,但骨髓涂片未见白血病细胞,故鉴别不难。　5.反应性组织细胞增生症　此病常见于感染(病毒、细菌、真菌、原虫等),变态反应性疾病(结缔组织病、药物过敏等)及肿痛性疾病。由于这些原发病中的某些因素的刺激引发绀织细胞增生。若某些重症原发病其组织细胞反应强烈而其原发病诊断不明时易误诊为恶组。这类疾病临床上有高热、贫血、出血倾向、肝脾肿大、全血细胞减少、部分有吞噬性组织细胞甚至可见少量异常组织细胞。当原发病不明时,临床表现酷似恶组,骨髓中又找到异常组织细胞而误诊为恶组,但数年后患者仍存活,有的发展为类风关,有的诊断为红斑狼疮有的转为迁延性肝炎,有的无任何疾病征象。因此对这类患者首先应追找其原发病,其次应注意组织细胞的形态及数量,如鉴别仍有困难只有靠时间来观察,病程超过1年以上,恶组可能性较小。　6.嗜血细胞综合征　该病本质是一种反应性组织细胞增生,其中部分组织细胞活跃地吞噬各种血细胞,尤其是红细胞和(或)血小板,包括红细胞碎片和有核红细胞。其中大部分与感染相关又称感染相关性嗜血细胞综合征。临床上有高热,可伴有寒战,盗汗,纳差,消瘦,肝脾、淋巴结肿大,部分患者可有出血、皮疹、全血细胞减少、黄疸和肝功能损害,临床过程类似恶组,骨髓检查个别病例可见少量异常组织细胞或1－2个多核巨组织细胞,病死率高达30%-40%,与恶组区别较难。有人提出①病原学检查阴性;②血清铁蛋白升高;③中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分及阳性率降低;④骨髓中组织细胞分化差有较多核分裂象,噬血细胞现象少见等有助于恶组的诊断。　(四)不典型表现与易误诊原因　由于恶性组织细胞浸润部位不同,临床表现多样化,缺乏特异性是误诊的主要原因。部分病例仅累及非造血组织如皮肤型(皮肤结节、肿块、溃疡、斑丘疹)、肠型(腹痛、腹泻、腹块、反复便血等)、肺型(发热、咳嗽、气急、胸腔积液)、肾型(发热、血尿、浮肿、肾功能损害)、神经型(发热、截瘫、脑神经麻痹)等,其临床表现不典型易造成误诊。据报道,误诊率可达63.9%－93%。　1.骨髓检查是诊断恶组的重要手段,但仅做一项骨髓检查或反复一个部位骨穿易造成误诊。由于恶组的骨髓累及病变呈灶性分布,因此,1-2次骨髓检查阴性不能否定恶组诊断,要求多部位多次重复骨穿,有人总结一次骨穿诊断阳性率为69%,5次骨穿阳性率达98%。此外,胸骨穿刺阳性率及恶组细胞数量高于髂骨。　2.淋巴结检查是诊断恶组另一个常用方法,依靠浅表淋巴结穿刺涂片或活检易造成误诊,因为恶组多侵犯深部淋巴结。　3.外周血涂片找恶组细胞有重要诊断价值,普通血涂片阳性率为49.8%,如用血浓缩涂片找恶组织细胞阳性率可达76%。　4.对组织细胞形态与数量认识上的偏差,目前认为异常组织细胞及(或)多核巨组织细胞是诊断恶组的主要细胞学依据,单核样、淋巴样组织细胞及吞噬型组织细胞不作为恶组诊断依据,其更多见于反应性组织细胞增多症。如果找到少量异常组织细胞或(和)巨多核组织细胞,但临床表现不典型,或有原发病存在时,诊断恶组应慎重。　三、治疗　由于恶组属于淋巴网状系统恶性肿瘤,其治疗与淋巴瘤大致相似,但其病变范围从开始就比淋巴瘤广泛,所以首选全身化疗。　(一)化疗　下列方案可任选其目:　1.COPP　环磷酸胺(CTX)600mg/mˇ2,静脉注射,第1、8天。　长春新碱(VCR)2mg,静脉注射,第1、8天。　丙卡巴肼(PCB)70mg/(mˇ2.d),口服第1-14天。　泼尼松(Pred)40mg/(mˇ2.d),口服,第1-14天。　每3周为一疗程。　2.CHOP　环磷酰胺(CTX)750mg/mˇ2,静脉注射,第1天。　多柔比星(ADM)50mg/mˇ2,静脉注射,第1天。　长春新碱(VCR)1.4mg/mˇ2,静脉注射,第1天。　泼尼松(Pred)100mg/m2,口服,第1-5天。　每3周为一疗程。　3.m-CROP　在CHOP方案中加甲氨蝶吟(MTX)可提高疗效,在疗程第10天静脉输注MTX 1g/mˇ2,24小时后加四氢叶酸解救,10mg/mˇ2,口服,每6小时一次,共6次。每4周为1疗程。　4.m-CHOP　在CHOP方案中加平阳霉素,在疗程的第1-5天,静脉注射平阳霉素15U/天,每3-4周为1周期。　(二)骨髓移植　有条件者可行同种异体骨髓移植。　(三)脾切除　巨脾伴脾功能亢进者可行脾切除术,术后再给予化疗。　(四)用药注意事项及用药常见错误　1.对恶组合并有感染病人应先行抗感染治疗,待感染控制后方可进行化疗。否则含有免疫抑制剂及泼尼松的化疗易使感染扩散,或诱发二重感染。　2.由于病人常伴有全血细胞减少,使化疗发生困难,因此在化疗前可先皮下注射粒细胞集落刺激因子(Ｇ-CSF)数天,至白细胞升至一定水平再行化疗。　3.由于该病为一消耗性疾病,病人体质一般较差,难以承受化疗,因此在化疗前后常给予支持治疗,不定期输注白蛋白,全血或单采血小板。　(蔡则骥)　骨髓增生异常综合征《内科临床思维》下一内容:骨髓增生异常综合征　骨髓增生异常综合征《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第十节　骨髓增生异常综合征　一、临床资料　患者,男性52岁进行性面色苍白1年余,3个月来头昏、乏力,登三层楼梯即感心慌、气急,1周来低热、咳嗽就诊。门诊化验红细胞2.2x10ˇ12/L,血红蛋白65g/L,白细胞2.6x10ˇ9/L,血小板41x10ˇ9/L,外周血涂片中性粒细胞0.54,淋巴细胞0.26,嗜酸粒细胞0.02,单核细胞0.12,原粒细胞0.01,早幼粒0.01,中幼粒0.02,晚幼粒细胞0.02,晚幼红细胞6/L00 WBC,网织红细胞0.01。胸片示右下肺少许斑片状阴影,以全血细胞减少原因待查,非白血性白血病,右下肺炎收治住院。体检,T37.8C,中度贫血貌,皮肤粘膜未见出血点,浅表淋巴结不肿大,胸骨无压痛,心率112次/分,律齐,心尖部SM II,右下肺闻及少量细湿罗音,腹软,肝肋下未及,脾肋下1cm,质地中等,无压痛,下肢不肿。实验室及辅助检查外周血检查基本同门诊所见,大小便常规无异常。肝肾功能正常。骨髓检查有核细胞增生极度活跃,粒红比例倒置为0.8:1,幼红细胞有巨幼样变,核成熟落后于浆,可见多核红细胞,成熟红细胞大小不一,巨大红细胞易见,粒系增生相对减低,原粒+早幼粒细胞占14%,幼稚粒细胞胞浆中未见Auer小体,中性粒细胞核分叶过多,5-6叶核易见,胞浆内嗜中性颗粒减少,巨核细胞5只/全片,微小巨核细胞易见,片中未见巨大血小板。骨髓活体组织学检查见未成熟前体细胞位置异常(ALIP),即未成熟的前体细胞位于骨小梁间区,而红系造血岛及巨核细胞位于骨小梁旁区,细胞遗传学检查见5q-及-7异常。　二、临床分析　(一)临床特点　1.病史　男性,52岁,进行性面色苍白1年,头昏、乏力、心慌、气急3个月,低热伴咳嗽1周。　2.体格检查　中度贫血貌,心率快,右下肺有少量湿啰音,脾肿大。　3.实验室及辅助检查　包括:①外周血象呈全血细胞减少,分类中单核细胞比例增加,可见幼红及幼稚粒细胞;②骨髓检查有核细胞增生极度活跃,红系增生为主,粒红比例倒置,红系、粒系及巨核细胞系均见病态造血现象;③骨髓活体组织病理学检查见未成熟前体细胞位置异常(ALIP)阳性;④细胞遗传学捡查可见2种核型异常,即5q-及-7。　(二)临床诊断　1.骨髓增生异常综合征(MDS)III型,即原始细胞过多性难治性贫血　MDS常见于中老年人,起病隐匿,临床表现主要是贫血,约半数病人起病时或病程中有发热和出血倾向,20%病人有脾肿大,实验室检查主要表现为全血细胞减少(亦可表现1－2系血细胞减少)而骨髓增生性增高伴病态造血,故本例符合MDS诊断。本例骨髓活检ALIP阳性及细胞遗传学上异常更加支持MDS诊断。由于骨髓中原始细胞+早幼粒细胞达0.14,故可诊断为原始细胞过多性难治性贫血(RAEB)。　2.右下肺炎　由于患者中性粒细胞减少,对细菌易感性增加,临床上病人有低热、咳嗽,体检发现右下肺有少量湿罗音,X线胸片显示右下肺斑片状阴影,故右下肺炎诊断成立。此为MDS常见的感染井发症。　(三)鉴别诊断　1.巨幼细胞性贫血　严重巨幼细胞性贫血可出现全血细胞减少,骨髓红系增生明显活跃,可见幼稚红细胞巨幼样变,核发育落后于浆,中性粒细胞核分叶过多,出现核象右移本例有诸多符合之处。但本例粒系及巨核细胞系亦出现病态造血,原粒+早幼粒细胞达0.14,以及ALIP阳性、细胞遗传学异常等均不支持巨幼细胞性贫血的诊断。　2.溶血性贫血　溶血性贫血当出现再障危象时,可表现为全血细胞减少,网织红细胞减少,但骨髓检查表现增生低下,本例不符。当骨髓涂片红系细胞&0.50,外周出现较多有核红细胞,尤其是PNH除贫血外,白细胞血小板亦可减少,但网织红细胞应明显升高,骨葫涂片无病态造血现象,故本例可除外溶血性贫血。　3.非白血性白血病　表现为全血细胞减少,骨髓增生旺盛,原始及早幼粒细胞增多,通常应&0.30,本例尚未达到白血病诊断标准,但随病情发展本例有可能转化为急性白血病。　4.再生障碍性贫血　表现为全血细胞减少,骨髓涂片若穿刺到造血灶亦可表现为增生活跃,但不会极度活跃,无病态造血,无遗传学上异常,无前体细胞位置异常等,故本例可排除再障。　(四)不典型表现与易误诊原因　1.不典型再障　MIS也可发生于年轻人,全血细胞减少,少数病人(大约5%-6%)骨髓增生低下,易误诊为醚障石昌性贫血或不典型再障。如外周而发现有核红细胞,极不支持再障诊断,并进一步做骨髓活检及染色体检查,观察ALP是否阳性比之有无染色体核型异常。　2.隐匿性白血病(冒烟性白血病)　由于MDS起病隐匿,病情进展缓慢,其中转化中原始细胞过多性难治性贫血(MDS V型)由于原始细胞增多,可达0.20-0.30,部分幼稚细胞胞浆中出现Auer小体,易诊断为隐匿性白血病,两者实质上无很大差异,只有当原始细胞&0.30才诊断为隐匿性白血病。　三、治疗　(一)支持与对症治疗　1.抗感染治疗　右下肺炎诊断明确,鉴于原发病为MDS,因此抗生素应用要积极,以广谱、足量、联合为原则,如选用第三代头孢菌素+氨基糖昔类十去甲万古霉素。同时多次送痰培养,尽早明确致病菌种类。　2.输血　当病人Hb&50g/L,应予输血或浓缩红细胞,当血小板&20X10ˇ9/L,应输单采血小板。　3.十一酸睾酮(安雄)　为雄性激素,可刺激EPO分泌,并增强造血细胞对EPO的反应性,促进骨髓造血。常用剂量40mg/次,每天2-3次。　4.GM-CSF或G-CSF　150-300ug/d,皮下注射,每天1次。可促进中性粒细胞升高并增强其功能,有协助抗感染功效。　(二)分化诱导治疗　促进原、幼粒细胞进一步分化为成熟粒细胞。　1.全反式维A酸　10mg/次,每日3次,疗程1-3个月,可间歇多疗程应用。　2.1.25(OH)2D3　0.5-1.0ug/d,分次口服,疗程2-6个月,可抑制白血病细胞增殖和促进其分化。　3.小剂量阿糖胞昔　10-20mg/(mˇ2.d),肌内注射,14-21天为一疗程,间歇2周,重复使用。　4.小剂量三尖杉碱　1mg/d,肌内注射或静脉滴注,10-14天为一疗程,间歇2周,重复使用。　以上分化诱导荆可联合应用。　(三)靶向治疗　沙利度胺100mg/d,口服,逐渐增至400mg/d,至少3个月。该药为抗血管增生的抗肿瘤药物,还有抑制肿瘤细胞生长和免疫调节作用。　(四)联合化疗　若以上治疗不能缓解,可参照AML方案进行联合化疗如DA或HA方案。　(五)骨髓移植　若有HLA相合的供髓者,可行异基因骨髓移植,以提高无病生存期。　(六)治疗注意事项　1.MDS是一组异质性克隆性造血异常综合征,FAB协作组将其分为5型,各型治疗方法不尽相同。难治性贫血(RA)主要是支持与对症治疗,包括抗感染、输血及血小板、雄性激素和细胞因子的应用等。此外可给予泼尼松30mg/d,分次口服,疗程2-3个月,大约10%病人血象明显改善,皮质激素治疗有效者可能与免疫机制参与发病有关。少数患者对环孢素A(200mg/d)有效。　2.伴有环状铁粒幼细胞难治性贫血,除按RA治疗外,部分患者对大剂量维生素B6(200mg/d)可能有效。　3.对骨髓原始细胞&20%的转化中原始细胞过多性难治性贫血(2000年WHO分类将其划人急性白血病),年龄&50岁可按aml给予标准联合化疗,年龄&60岁,或不能耐受强烈化疗者可给小剂量阿糖胞昔联合小剂量三尖杉治疗。　4.对于骨髓原始细胞增多患者不宜单独使用G－CSF或GM－CSF,因可促进白血病细胞克隆生长,因此应在化疗同时或先后使用。(蔡则骥)　特发性血小板减少性紫癜《内科临床思维》下一内容:特发性血小板减少性紫癜　特发性血小板减少性紫癜《内科临床思维》　________　一、临床资料　二、临床分析　三、治疗　第十一节　特发性血小板减少性紫癜　一、临床资料　患者,女性,20岁,半年来下肢反复出现瘀斑,因无任何不适未加注意,近1个月常有刷牙时出血,1周来下肢出现较多紫癜伴月经量增多,经期延长而来院就诊。近2年月经量较前增多。门诊检查红细胞2.6x10ˇ12/L,血红蛋白80g/L,白细胞5.2x10ˇ9/L,血小板22x10ˇ9/L,网织红细胞0.03,MCV 78fl,MCH 26pg,MCHC 290g/L,拟诊为特发性血小板减少性紫癜住院。入院查体:中度贫血貌,浅表淋巴结不肿大,五官正常,口腔右颊部可见2枚出血点,心率106次/分,律齐,心尖部SM II,两肺(-),腹平软,肝肋下未及,脾肋下刚及,质地中等。下肢皮肤见散在紫癜及瘀斑。实验室及辅助检查:外周血象检查基本同门诊所见,尿液检查蛋白(+),白细胞0-3/HP,红细胞10-20/HP,粪隐血试验阳性,肝肾功能正常。骨髓检查有核细胞增生明显活跃,粒红比例1.5:1,粒系细胞形态无特殊,红系细胞占0.45,以中晚幼红细胞增生为主,此类细胞核小浆少,胞浆嗜碱性,巨核细胞152只/全片,幼巨核10只,颗粒型巨核细胞140只,产板型巨核细胞2只,片中血小板散在少见,偶见巨大及畸形血小板,骨髓铁染色外铁(-),铁粒幼细胞0.30,血清铁蛋白12ug/L。血小板抗体测定PAIgG 250ng/L0ˇ7个血小板,PAIgA 30ng/L0ˇ7个血小板,PAIgM 25ng/L0ˇ7个血小板。Coombs试验直接与间接反应均阴性。　二、临床分析　(一)临床特点　1.年轻女性,有出血倾向半年,加重1周,表现为皮肤瘀点、牙龈出血、月经量增多、镜下血尿等。　2.体格检查　中度贫血貌,口腔黏膜及下肢皮肤有瘀点及瘀斑,心率增快,心尖部SM II,脾稍肿大。　3.实验室及辅助检查　血红蛋白80g/L,血小板22x10ˇ9/L,白细胞正常,网织红细胞偏高,MCV,MCH,MCHC均低于正常参考值,尿检查有镜下血尿。骨髓红系增生,幼红细胞血红蛋白合成不足,巨核细胞增生明显活跃,伴有成熟障碍,有巨大和畸形血小板。骨髓外铁(-),内铁尚在正常范围内,血清铁蛋白降低。血小板抗体测定PAIgG明显增多,Coombs试验(-)。　(二)临床诊断　1.特发性血小板减少性紫m(ITP)　病人有出血倾向及下肢皮肤紫癜,外周血小板明显减少,涂片见畸形及巨大血小板,骨髓巨核细胞明显增生伴有成熟障碍,血小板抗体PAIgG升高等均支持ITP诊断。ITP患者一般无脾肿大,但慢性ITP反复发作时亦可有轻度脾肿大。　2.缺铁性贫血　患者虽无贫血症状,但体检有贫血貌,外周血Hb80g/L,MCV,MCH及MCHC均低于正常值,提示为小细胞低色素性贫血,结合骨髓涂片幼红细胞增生明显活跃,晚幼红细胞胞浆嗜碱性,骨髓铁染色外铁阴性,内铁减少,血清铁蛋白降低,故符合缺铁性贫血的诊断。本例缺铁原因与月经量增多引起慢性失血有关。月经量增多又是ITP一个常见临床表现。　(三)鉴别诊断　1.继发性血小板减少性紫癜　(1)血小板生成减少性继发性血小板减少性紫癜:包括再生障碍性贫血、急性白血病、恶性肿瘤骨髓浸润等。此类疾病临床上均可有出血、贫血表现,外周血常有二系甚至全血细胞减少,但主要鉴别点是骨髓巨核细胞减少,血小板抗体检测阴性。此外,继发性血小板减少性紫斑还有原发病的临床表现。　(2)血栓性血小板减少性紫癜:是由于血小板消耗过多引起的血小板减少,临床上常有发热,Coombs试验阴性的溶血性贫血,一过性神经精神症状及肾功能损害等表现,血小板抗体阴性等均可与ITP相鉴别。　(3)脾功能亢进性血小板减少性紫癜:肿大脾脏可滞留全身血小板的85%以上,引起外周血小板减少,此与血小板重新分布有关,此类患者脾脏肿大常较明显,常有白细胞及红细胞减少,血小板抗体阴性等可资鉴别。　2.Evans综合征:即TTP合并AIHA,临床上有血小板减少及贫血,须与本例相鉴别,但本例网织红细胞无明显升高。Coombs试验阴性,骨髓红系细胞&0.50等均不支持是aiha、实验室检查证实为缺铁性贫血,故可排除evens综合征。& p=&&&　(四)不典型表现与易误诊原因　1.获得性低巨核细胞性血小板减少性紫癜　这是一类少见类型的血小板减少性紫癜,临床表现与ITP基本相似,由于骨髓涂片中巨核细胞减少或消失,如出血严重伴有贫血,易误诊为不典型再障或早期再生障碍性贫血。　2.血小板相关抗体阴性的ITP,约10%－20%病人PAIg阴性,如对这部分病例缺乏认识易误诊为非免疫性或继发性血小板减少性紫癜。　3.无出血倾向的ITP,临床上有相当部分病例血小板计数在(70-80)x10ˇ9/L,甚至(40－50)x10ˇ9/L,但临床上病人无不适,无皮肤紫癜及其他出血倾向。常诊断为血小板减少症,如有轻度脾肿大还易误诊为脾功能亢进症。若能行骨髓检查或PAIg测定,则不难做出ITP的诊断。　三、治疗　(一)肾上腺皮质激素为治疗ITP首选药物　泼尼松20mg/次,每日3次,口服。通常用药3-4日出血减轻,1周内血小板开始上升,2-4周达峰值,稳定后可逐渐减量,至5-10mg/d维持,维持用药最多不超过1年。若治疗4周后血小板仍低于50X10