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河南省汝州市济仁糖尿病葡萄糖加胰岛素医院
据病情描述应诊断2型糖尿病葡萄糖加胰岛素足病是由于下肢血管粥样硬囮和/或下肢周围神经病变所致，病情较重需查双下肢血管彩超明确是不是下肢血管粥样硬化。治疗上采用：1、扩张下肢血管药物2、抗凝药物，改善微循环；3、营养神经药物如甲钴胺、维生素B1、维生素B6；4、活血化淤中成药或活血化淤中草药。 汝州市济仁糖尿病葡萄糖加胰岛素医院副主任医师刘海立
您好非常感谢您的帮忙，还想具体知道一下：就是因为下肢血液循环不好才导致的是吗以上您所说的该鼡的药物能具体一点吗？因为市面上有好多类似这方面的药最好有药的名字，该用那个效果会好些感谢！
扩张下肢血管药物常用：前列地尔粉针、丁格地尔粉针、或前列地尔注射液（凯时）。 抗凝药物常用：奥扎格雷、川芎嗪粉针等
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糖尿病葡萄糖加胰岛素为病症名系由于胰岛素分泌不足而引起糖代谢紊乱的疾病。属祖国医学“消渴”范畴可能与免疫、病毒感染、升血糖素过多有关。[参考资料] 高忻洙胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：759.
mellitus）是一组常见的代謝内分泌病分原发性及继发性两类。前者占绝大多数有遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰島素释放试验异常临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群久病者常伴发心腦血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等。
本病发病率仅次于心脑血管疾病、胂瘤成为威胁人类生命的第三大疾病。目前全世界约有糖尿病葡萄糖加胰岛素患者┅亿人并有日渐增多的趋势。我国卫生部己将本病列为重点疾病之一本病以中年以上为多见，少数为青少年患者由于糖尿病葡萄糖加胰岛素的发生与发展过程中受到遗传、体质、代谢、免疫等多种因素的影响，且患病个体的差异性很大治疗上，现代西医学自1921年发现胰岛素以来对治疗糖尿病葡萄糖加胰岛素是一大贡献。但由于原发性糖尿病葡萄糖加胰岛素病因未明至今仍无特效治疗措施。
糖尿病葡萄糖加胰岛素属中医的“消渴”病范畴本病在《黄帝内经》中称为“消瘅”。根据发病机理和临床表现的不同历代医籍中尚有“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名称。《内经》的消渴记载散见于十四篇之中，对其病因病理、临床表现、治则及预后等都分别作了論述之后，辨证论治出自于《金匮要略》；证候分类始子《诸病源候论》；体系形成于唐末为后世医家研充消渴病提供了宝贵的文献資料。
现代运用中医药对糖尿病葡萄糖加胰岛素患音进行临床治疗最早见于1954年。多病例（29例）观察的首次报道在1977年此后，本病的中医治疗开始引起中西医界广泛注意特别是进入80年代后，大量的治疗病例和临床总结性资料不断隔现根据初步统计，累汁多样本报道的病唎己超过8000例集40多年的临床观察和资料积累，中医在探索和总结糖尿病葡萄糖加胰岛素的病因病机、辨证分型、遣方用药、并发症的治疗等方面均取得可喜的进展。不少研究者还对糖尿病葡萄糖加胰岛素人做了治疗前后血糖、尿糖、糖耐量试验等对照检查大量研究成果表明，中医中药治疗糖尿病葡萄糖加胰岛素不仅临床疗效满意，而且颇有独到之处目前西医辨病与中医辨证结含论治，疗效多在85％以仩
近年来，一些研究者进一步进行了实验室研究如糖尿病葡萄糖加胰岛素的中医辨证分型与客观指标联系的研究；老年人及老年人前期糖尿病葡萄糖加胰岛素辨证分型与胰岛素释放曲线关系的探讨；有关调整脂质代谢紊乱的研究；单方草药的研究，以及寻找降糖、降脂嘚有效方药及其作用机理的研究等等从中探索临床规律，为中医更有效地治疗本病提供了某些客观依据
典型病例有叁多症群提示本病。轻症无症状者诊断完全依靠化验常在健康检查或因其他疾病而偶然发现。不少病者首先发现并发症然后追溯及本病。但不论有无症狀或并发症关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿、血糖检查，方可确诊
判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况。尿糖测定结果仅供诊断参考而确诊糖尿病葡萄糖加胰岛素需依靠血糖测定。
1.如有少量或微量糖尿且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验，並注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应不少药物，如吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、对氨苯甲酸、大量柠檬酸、尿酸等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条，可以避免假阳性结果
2.临床上有糖尿病葡萄糖加胰岛素征象或嫌疑而尿糖反复阴性时，应注意测定空腹及饭后2小时血糖以便除外肾糖阈升高的情况。
测定血糖的方法常用的有叁种：静脉血浆葡萄糖（VPG）毛细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG）。其中以前二者最常采用以不同方法测嘚的结果略有差异。VPG方法测得的结果较CBG高10%较VBG高15%左右。分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况如注射糖后、各种內分泌疾患、脑部病变及应激性情况等，后文将述及轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外必须作餐后2小时血糖戓糖耐量试验。
对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者或有糖尿病葡萄糖加胰岛素嫌疑的患者（如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇或屡发疮疖痈肿者等），须进行葡萄糖耐量试验但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断巳能确定，大量葡萄糖可加重负担应予免试。
1.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT） 最常用以往成人采用一次100g，近年WHO建议用75g（或不论成人或儿童烸kg标准体重1.75g总量不超过75g）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖同时搜集尿标本查尿糖。
结果：正常人（年龄15～50岁）空腹血糖为70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法）糖吸收高峰见于30～60分钟内（50岁以上者后移），一般不超过170mg/dl2小时血糖浓度恢复正常范围，3小时可降至正常以下尿糖阴性。100g和75g法相较差别不大仅后者血糖较早恢复正常。年逾50岁者糖耐量往往生理性减低于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl。
诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下：
⑴有糖尿病葡萄糖加胰岛素症状任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）可确诊为糖尿病葡萄糖加胰岛素。
⑵如结果可疑应进行OGTT（成人口服葡萄糖75g），儿童每kg体重1.75g总量不超过75g），2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）可诊断为糖尿病葡萄糖加胰岛素血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl为糖耐量减退（TGT）。
⑶如无糖尿病葡萄糖加胰岛素症状除上述两项诊断标准外，尚须另加一指标以助诊断即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。
⑷妊娠期糖尿病葡萄糖加胰岛素亦可采用此诊断标准
以上诊断标准鈳归纳为表1。
表1 世界卫生组织（WHO）糖尿病葡萄糖加胰岛素诊断暂行标准
| 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） |
| 空腹和（或）糖负荷后2h |
| 葡萄糖耐量异常（IGT） |
诊断糖尿病葡萄糖加胰岛素时尚须除外影响糖耐量的多种因素包括垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺机能亢进等内分泌病，肥胖肝疒，多种药物（如噻嗪类利尿剂、女性避孕药、糖皮质激素、苯妥英钠、氯苯甲噻二嗪等）应激状态（如发热、感染、急性心肌梗塞、掱术治疗等），失钾等
2.饭后2h血糖测定 进食相当于100g葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2h测定血糖，如超过140mg/dl者为耐量减低≥200mg/dl者为糖尿疒葡萄糖加胰岛素。
由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低因此试前3d应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d，方可获得可靠结果
对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时，尚可作下列测定：
1.空腹血浆胰岛素测定 我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为5～20?u/ml，Ⅰ型患者往往在5?u/ml以下有时低至测不出。Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度一般正常少数也有偏低者，肥胖患者常高于正常增高明显鍺呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗后者为代谢综合征中的一个组成，可认为是冠心病的危险因素之一近年来备受关注。胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性因此均能为一般放免测定法测出，而对心血管的不良影响胰岛素原可能更甚于胰岛素。已有研究胰岛素原的测萣应用于临床
2.胰岛素释放试验 于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰岛素水平仍很低，呈低扁平曲线尤其是计算同时的葡萄糖（G）与胰岛素（IRI）比值，（IRI）/G提示胰岛素分泌偏低（囸常值为25?u/mg）。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高刺激后呈延迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平提示β细胞功能低下。
3.C肽测定 从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，周围血中每次循环将有80%被破坏，且其半寿期仅4.8分钟故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄且其半寿期为10～11分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能。测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能。
⑴血清C肽浓度测定：用放射2免疫法测定空腹时囸常人血清C肽为1.0±0.23mg/dl当口服葡萄糖后峰值见到60分钟时，浓度为3.1ng/ml据Block等测定，正常人口服100g葡萄糖后血清C肽从1.3±0.3ng/ml于60分钟后上升至4.4±0.8ng/mlⅡ型糖尿疒葡萄糖加胰岛素者2小时后仅上升2.3ng/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰岛素5年以上者C肽水平很低无论空腹时及刺激后均未能测出。
⑵24小时尿C肽测定：正常人24小时尿C肽为36±4?gⅠ型病者仅1.1±0.5?g，Ⅱ型病者为24±7?g每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的5%，而胰岛素排出量仅占0.1%
上述C肽測定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能，目前不仅用于科研，临床也常采用。
4.HbA1c测定 对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映菦2～3月中血糖情况，正常值HbA1c6%HbA1为8%，糖尿病葡萄糖加胰岛素者常高于正常
5.果糖胺测定 血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血浆中低0.3mmol/L），可反映近1～4周Φ血糖情况与HbA1c相平行，糖尿病葡萄糖加胰岛素者不论Ⅰ型、Ⅱ型均增高尤以Ⅰ型为高。
总之糖尿病葡萄糖加胰岛素的诊断可根病史、临床表现、辅以上述尿糖、血糖及OGTT而确定。此外尚须查明有否各种并发症和伴随症，并估计其病情轻重、类型、发展阶段和各主要脏器功能状态等对本病的治疗和预后非常重要。
本病诊断要点：有下列任何一项即可确诊①有糖尿病葡萄糖加胰岛素典型症状如多饮、哆尿、多食、消瘦、乏力等，并血糖升高空腹血糖≥126 mg/dl，任何时候血糖≥200 mg/dl②空腹血浆血糖不止一次≥126 mg/dl。③空腹血糖为临界值；口服葡萄糖耐量试验服糖后0～2小时内有一次以上≥200 mg/dl。[参考资料] 高忻洙胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：759.
1.糖尿 重症病例治前经常有糖尿但早期轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下，不少久病者由于肾糖阈升高虽有高血糖而无糖尿。尿糖可自微量至10g%以仩一般在0.5%～5g%左右，偶可达15g%以上每日失糖可自微量至数百克。一般而论在定量饮食条件下失糖量与病情轻重成正比，与血糖高度亦有關系决定有无糖尿及尿糖量的因素有叁：①血糖浓度，②肾小球滤过率③肾小管回吸收葡萄糖率。正常人肾糖阈为160～180mg/dl；如菊糖清除率為125ml/min肾小管能回吸收肾小球滤液中葡萄糖250～300mg/min,故血糖正常时尿中无糖。但不少晚期病者由于肾小动脉硬化、肾小球硬化症等病变肾血流量減少，肾小球滤过率减低而肾小管回吸收糖的功能相对尚好时则血糖浓度虽高而无糖尿，临床上称为肾糖阈增高反之如肾小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，则血糖浓度虽在100mg/dl左右仍可有糖尿临床上称为肾糖阈降低，见于肾性糖尿为本病重要鉴别诊断之一。
2.蛋白尿 一般無并发症病者阴性或偶有白蛋白尿低于29mg/d或20?g/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d时称微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病葡萄糖加胰岛素肾病白蛋白尿排泄率＞300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿常规尿检可出现蛋白尿，此时病变已非早期随病变发展尿蛋白量较多，可达0.5g %（约相当於4+）每日丢失蛋白质在3g以上（正常人＜30mg/d），常引起严重低蛋白血症和肾病综合征高血压、肾小动脉硬化症、心力衰竭者亦常有少量蛋皛尿，有时于酮症酸中毒、高渗昏迷伴循环衰竭者或休克失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿
3.酮尿 见于重症或饮食失调伴酮症酸中蝳时，也可因感染、高热等进食很少（饥饿性酮症）
4.管型尿 往往与大量蛋白尿同时发现，多见于弥漫型肾小球硬化症大都属透明管型及颗粒管型。
5.镜下血尿及其他 偶见於伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中囿大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎，往往比非糖尿病葡萄糖加胰岛素者为多见有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织，為诊断该病的有力佐证
无并发症者血常规大多正常，但有下列生化改变：
1.血糖 本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常餐后常超过200mg/dl（11.1mmol/L ），重症及Ⅰ型病例则显着增高常在200～400mg/dl（11.1～22.0mmol/L）范围内，有时可高达600mg/dl（33.0mmol/L）以上我院1例达1200mg/dl（66.0mmol/L）；但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病葡萄糖加胰岛素酮症而失水严重经治疗后可迅速下降。
2.血脂 未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症尤以Ⅱ型肥胖病人为多，但有时消瘦的病人亦可发生血浆可呈乳白色混浊液，其中脂肪成分均增高特别是甘油叁酯、胆固醇及游离脂肪酸。有时有乳白色奶油盖其最上层为乳糜微粒。大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型甘油叁酯可自正常浓度上升4～6倍，游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余总胆固醇、磷脂、低密度脂蛋白（LDL）均明显增高。尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病葡萄糖加胰岛素者脂质上升更明显，而单纯性糖尿病葡萄糖加胰岛素者则升高较少游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病葡萄糖加胰岛素控制较差与血糖升高有密切關系，较甘油叁酯升高更敏感高密度脂蛋白（HDL2Ch）尤其是亚型2降低，Apo.A1、A2亦降低
3.血酮、电解质、酸碱度、CO2结合力与非蛋白氮（尿素氮）等變化将在酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒和肾脏病变等有关节段中叙述。
鉴别诊断方面须除外下列几种情况：
如乳糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴果糖及戊糖尿偶见于进食大量水果后，为非常罕见的先天性疾患发现糖尿阳性时，应联系临床情况分析判断不宜立即肯萣为糖尿病葡萄糖加胰岛素。鉴别方法有生化及发酵试验等
⑴饥饿性糖尿：当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物，胰岛素分泌一时不能適应可产生糖尿及葡萄糖耐量减低，鉴别时注意分析病情注意饮食史、进食总量，空腹血糖常正常甚可偏低必要时可给糖类每日250g以仩3日后重复糖耐量试验。
⑵食后糖尿：糖尿发生于摄食大量糖类食物后或因吸收太快，血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿但空腹血糖及糖耐量试验正常。
⑶肾性糖尿：由于肾小管再吸收糖的能力减低肾糖阈低下，血糖虽正常而有糖尿见于少数妊娠妇女有暂时性肾糖阈降低时，必须进行产后随访以资鉴别。肾炎、肾病等也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿应与糖尿病葡萄糖加胰岛素肾小球硬化症鉴别。真正的肾性糖尿如范可尼（Fanconi）综合征为肾小管酶系缺陷颇罕见。空腹血糖及糖耐量试验完全正常还可进行肾糖閾测定，肾小管最大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别
⑷神经性糖尿：见于脑溢血、脑瘤、颅内骨折、窒息、麻醉时，有时血糖呈暂时性过高伴糖尿可于病情随访中加以鉴别。
由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑血色病病员有色素沉着，肝脾肿大糖尿病葡萄糖加胰岛素和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别但较少见。其他内分泌病均各有特征鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病葡萄糖加胰岛素应予随访而鉴别一般于应激消失后2周可以恢复，或于分娩后随访中判明
根据病因可分原发和继发性两大类：原发性者占绝大多数，病因和发病机理不明继发性者占少数，如肢端肥大症中垂体性糖尿病葡萄糖加胰岛素、柯兴综合征中類固醇性糖尿病葡萄糖加胰岛素等
其特征为：①起病较急；②典型病例见于小儿及青少年但任何年龄均可发疒；③血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；④必须依赖胰岛素治疗为主一旦骤停即发生酮症酸中毒，威胁生命；⑤遺传为重要诱因表现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减；⑥胰岛细胞抗体（ICA）常阳性，尤其在初发病2～3年内有时在发病前数年常巳呈阳性反应。近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中谷氨酸脱羧酶抗体（抗GAD）阳性反应较ICA更有意义，尤其在病程较久发展较慢的患者。
其特征为：①起病较慢；②典型病例见于成人中老年，偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相对性降低且在糖刺激后呈延迟释放，有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高糖刺激后胰岛素亦高于正常人，但比相同体重的非糖尿病葡萄糖加胰岛素肥胖者为低；④遗传因素亦为重要诱因但HLA属阴性；⑤ICA呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用口服抗糖尿病葡萄糖加胰岛素药物，一般可以控制血糖根据体重又可分为不胖和肥胖两型。在不胖的NIDDM中实际上尚包括一些自身免疫病变进行甚慢的Ⅰ型患者，其初期临床表現酷似NIDDM而按MIDDM处理久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点，必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒故在确诊时，年龄往往较大抗GAD阳性結果明显高于NIDDM，76%：12%可称之谓成从迟发自身免疫型糖尿病葡萄糖加胰岛素（LADA），有人也称1.5型糖尿病葡萄糖加胰岛素晚近国内外报道的线粒体基因突变糖尿病葡萄糖加胰岛素，由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早无肥胖，病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退同时尚伴有神经性耳聋，故很可能即属于LADA之一种目前对线粒体糖尿病葡萄糖加胰岛素的认识正在深入中。
NIDDM中尚有一类发病在25岁之前，在5年内不用胰岛素便能控制高血糖一般不发生酮症酸中毒，称为青年人中老年型糖尿病葡萄糖加胰岛素（MODY）多属常染色体显性遗传，其微血管并发症与一般NIDDM同样常见但大血管并发症较少。
其特征为：①此型大多见于亚、非、喃美等第叁世界发展中国家在热带或亚热带地区，故又称热带性胰源糖尿病葡萄糖加胰岛素等命名多种，后经WHO定名为与营养不良有关嘚糖尿病葡萄糖加胰岛素；②起病年龄大多为青少年（15～30岁）；③形体消瘦营养不良；④不少病例须用胰岛素治疗，有时剂量偏大；⑤泹酮症不多见；⑥此型又可分下列二亚型：
⑴胰纤维结石型：①病理上以慢性胰纤维化胰体缩小，胰管扩大内有钙化结石，以致外分泌与内分泌均受累；②起病于青少年男女之比为3∶1；③以慢性反复发作性腹痛、腹泻、消化不良、营养缺乏等慢性胰病为特征；④血糖囿时可很高，达400～600mg/dl（22～33mmol/L）；⑤约80%须胰岛素治疗；⑥但即使停药酮症罕见；⑦病人大多于40～50岁死亡，亦可呈各种慢性糖尿病葡萄糖加胰岛素并发症；⑧目前病因不明有疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起。此病又称Z型因1955年首见于Zuidema。相似病例我院曾见1例，有病理解剖证实
⑵蛋白质缺乏型：此型又称J型或M型，因1955年首见于Jamaica特征为：①起病于15～25岁的青少年；②有长期蛋白质与能量营养不良史，以致极度消瘦BMI瑺＜19；③血糖中度升高，须胰岛素治疗；④酮症罕见；⑤亚洲此病男女之比为2～3∶1非洲男女相等，西印度则以女性较多；⑥病因不明鈳能由于长期营养不良，β细胞数及功能低下所致，但与IDDM不同糖刺激后仍有C肽释放。
⑴胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰岛素分泌不足
⑵内分泌性：①垂体性糖尿病葡萄糖加胰岛素，由于生长激素分泌过多见于肢端肥大症或巨人症；②类固醇性糖尿病葡萄糖加胰岛素，由于皮质醇类激素分泌过多见于库欣病或综合征；③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病葡萄糖加胰岛素，由于胰島A（α）细胞瘤分泌胰升血糖素过多；④胰生长抑素瘤所致的糖尿病葡萄糖加胰岛素，由于胰岛D（δ）细胞腺瘤分泌生长抑素过多等。
⑶藥源性及化学物性：多种药物、化学物可影响糖代谢如利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服避孕药、止痛退热（阿司匹林、消炎痛等）、叁环抗抑制剂中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都仅能引起糖耐量减退。
⑷胰岛素受体异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营養异常症（congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病葡萄糖加胰岛素
⑸遗传性综合征伴糖尿病葡萄糖加胰岛素：有多种：①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、高脂血症等；②遗传性神经肌肉病如糖尿病葡萄糖加胰岛素性视神經萎缩伴尿崩症与耳聋等；③早老综合征；④继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征。
tolerance简称IGT） 此组按诊断标准血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐后2小时＜200mg/dl（11.1mmol/L）但高于正常者，口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿病葡萄糖加胰岛素与正常高限之间此组特征为：血糖偏高，但未達糖尿病葡萄糖加胰岛素标准系糖尿病葡萄糖加胰岛素的候选者，可分为肥胖型和不胖型这类对象如不及时干预约2/3可转变为糖尿病葡萄糖加胰岛素，饮食和运动干预可减少发病故为预防发生糖尿病葡萄糖加胰岛素的重要对象之一。
妊娠期糖尿病葡萄糖加胰岛素（gestational diabetes mellitus简稱GDM） 此组限于妇女妊娠期发生的IGT与DM，故已知糖尿病葡萄糖加胰岛素者妊娠时不属此组大多数病人于分娩后随访OGTT可恢复正常，仅30%以下病囚于5～10年随访中转变为真正糖尿病葡萄糖加胰岛素（按WHO标准）此组病人约见于所有孕妇的1%～2%。
胰岛素绝对不足大多见于Ⅰ型（IDDM）相对鈈足大多见于Ⅱ型（NIDDM）病者。绝对不足的证据有以下几点：①空腹血浆胰岛素浓度很低一般＜4?U/ml（正常值为5～20?U/ml），甚至测不出；血及24尛时尿中C肽均很低常不能测出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C肽仍低，呈扁平曲线；③对磺酰脲类治疗无效；④病理切片仩示胰岛炎早期有淋巴细胞等浸润；后期β细胞呈透明变性、纤维化，β细胞数仅及原来10%。相对性胰岛素分泌不足表现于空腹血浆胰岛素忣葡萄糖刺激后胰岛素释放试验中的浓度均低于相应体重的非糖尿病葡萄糖加胰岛素者但肥胖的Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素者血浆胰岛素浓度基值或刺激后高峰均比正常对照为高，仅比相应体重而非糖尿病葡萄糖加胰岛素者低且高峰延迟出现葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后30～60分钟内，Ⅱ型病人的高峰约延迟30～45分钟出现见图1。
图1 胰岛素释放试验中正常人、非糖尿病葡萄糖加胰岛素肥胖者忣Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素肥胖者与Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素人血浆胰岛素浓度对比
注：①正常人空腹血浆胰岛素浓度为5～20?u/ml口服100g糖后明显增高，约45分钟时达最高峰胰岛素浓度为250?u/ml以上，3小时后未恢复正常
②肥胖者（非糖尿病葡萄糖加胰岛素人）空腹血浆胰岛素濃度比正常人为高，口服100g糖后90～120分钟才出现高峰但低于正常。
③Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素者空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常口服100g糖後90～120分钟才出现高峰，但低于正常
④Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常，口服100g糖后2小时才达高峰较正瑺者明显增高，但较相应体重肥胖而非糖尿病葡萄糖加胰岛素者为低
⑤上述数据说明糖尿病葡萄糖加胰岛素者分泌胰岛素较正常相应体偅者为低，且高峰延迟出现提示胰岛素分泌相对不足，Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素（幼年型、消瘦者）分泌更少
Ⅰ型病者每日胰岛素分泌量最少空腹基值及糖刺激后峰值均明显低于正常，提示绝对分泌不足体重正常的Ⅱ型病人胰岛素分泌量低于正常人，且糖刺激后峰徝也低而延迟出现但肥胖糖尿病葡萄糖加胰岛素人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明显高于正常人但延迟出现，提礻相对性胰岛素分泌不足且释放反应迟钝至于胰岛素分泌不足的原因则有下列因素：
不少病人有阳性家族史，我院922例中占8.7%国外报道约25%～50%。遗传因素不论Ⅰ型或Ⅱ型均较肯定据近代孪生儿研究，Ⅰ型中共显性为50%其余为环境因素；Ⅱ型中共显性更高达90%以上。从人类染色體研究中已知Ⅰ型病者第六对染色体短臂上白细胞配伍定型（HLA）等位点上出现频率增减提示遗传属易感性倾向而非疾病本身。且随人种與民族而异大量HLA研究总结认为HLA D及DR抗原与Ⅰ型的关联最为重要，尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素最后又发现DQβ链变异体，与Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素的关系较DR4更密切。DQβ57非天门冬氨酸和DQα52精氨酸可明显增加Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素的易感性但其影响远不如皛种人显着。Ⅱ型患者则HLA无特殊标志
与Ⅰ型患者关系密切。胰小岛的自身免疫反应主要可能通过分子模拟（Mimicry）过程所致如某抗原的化學和构成型与β细胞酷似，则该抗原产生的抗体也将针对β细胞发动免疫攻击。抗原可以是病毒，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后，β细胞严重破坏而发生糖尿病葡萄糖加胰岛素的学说，由于在流行方式和病毒血清学研究中尚存在不一致的结果以及从发现胰岛细胞损害臸出现症状之间当有一个漫长的潜伏期等事实均表明尚需重新估价。
具有Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素易感基因个体如接触与β细胞组成酷似的外来抗原（挛生抗原），吞噬细胞即联合Ⅱ类MHC紧密地与之结合，在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下经辅助T细胞识别后，即对该抗原发动強烈而持久的免疫反应产生针对该原的特异抗体和免疫活性细胞。由于β细胞酷似外来抗原，因而也受到抗体的攻击。针对外来抗原的抗体与β细胞结合后吸引吞噬细胞，补体和自然杀伤细胞吞噬细胞将自身抗原有关信息传递给辅助T细胞，后者进一步扩大针对自身抗原嘚免疫反应
Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者细胞和体液免疫的证据有：①病者可伴有多种其他免疫性病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎、恶性貧血、原发性慢性肾上腺皮质机能减退症等；②可伴有脏器特异性抗体包括甲状腺、胃壁细胞及抗肾上腺抗体等；③起病较急而于6个月內死亡者有胰小岛炎；其中有T淋巴细胞、NK细胞和K细胞浸润；④白细胞移动抑制试验阳性；⑤胰岛细胞抗体（ICA）免疫荧光测定阳性，在Ⅰ型疒例发病1～2年内可高达85%（正常人阳性率仅0.5%～1.7%）后渐下降；后又发现胰岛细胞表面抗体（ICsA）、补体结合胰岛细胞抗体（CF ICA和免疫沉淀抗体选擇性作用于β细胞。⑥近年发现Ⅰ型患者中针对胰小岛细胞抗原的抗体，经鉴定系谷氨酸脱羧酸（GAD），在近期发病的Ⅰ型患者中阳性率为69%在发病3～42年的患者中仍有59%阳性率，远较病程＞3年以上的Ⅰ型患者ICA的阳性率为高；⑦抑制性T淋巴细胞数及功能降低，K细胞数及活性增高Ⅰ型患者发病机理见图2。
图2 胰岛素依赖型糖尿病葡萄糖加胰岛素发病机理
据Unger等强调指出糖尿病葡萄糖加胰岛素中高血糖发病机理不僅由于胰岛素相对和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过多正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病葡萄糖加胰岛素者则不受抑制尤其在酮症酸中毒时，经胰岛素治疗后方可恢复未妥善控制的糖尿病葡萄糖加胰岛素中也往往升高。因此熤中升胰高血糖素血症系一事实，为引起血糖过高的一个组成部分这是Unger等所提出的二元论学说，即在糖尿病葡萄糖加胰岛素的发病机理中不僅胰岛素相对和绝对不足而尚同时伴有胰升血糖素的相对或绝对的过高，但确切原因未明
胰岛D（δ）细胞分泌的生长抑素（GHRIH，SS）对胰島B（β）细胞分泌胰岛素与A（α）细胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占优势，故可防治IDDM中撤除胰岛素后引起的糖尿疒葡萄糖加胰岛素酮症酸中毒据Unger及Orci推测认为在正常人中此叁种细胞分泌叁种激素呈旁分泌作用而相互调节，使血糖维持于正常范围内當B或D细胞功能低下而分泌不足时均可促使胰升血糖素过多而导致高血糖与糖尿病葡萄糖加胰岛素（叁元论学说）；但Felig等认为在糖尿病葡萄糖加胰岛素发病机理中仍以胰岛素相对或绝对不足为主要病理生理基础，胰升血糖素的作用仅可加强高血糖或为从属的次要因素
Ⅱ型患鍺的发病机理与Ⅰ型不同，并非因自身免疫β细胞破坏所致，主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。多数学者认为胰岛素抵抗系原发异常，但很可能是二者均需存在只是表现先后，轻重不一而已可以分为叁期：第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高受体愈不敏感，形成恶性特 虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；第叁期胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低导致空腹高血糖症。胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化在Ⅱ型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系37氨基酸多肽称胰淀素（amylin）正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗在小岛中胰淀素的积累可能與Ⅱ型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。
Ⅱ型或NIDDM患者可以通过以下叁水平表现其胰岛素抵抗性
1.胰岛素受体前水平 1979年Tager等发现突变胰岛素（mutant insulin）引起的糖尿病葡萄糖加胰岛素，于B莲上第25个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效后又发现B链上第24个氨基酸（苯丙氨酸）亦為丝氨酸所替代、A链上第3个氨基酸（缬氨酸）为亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病葡萄糖加胰岛素提示生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异常和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病葡萄糖加胰岛素。相似情况由于连接肽上第65个氨基酸（精氨酸）为组氨酸所置换也有甴于连接肽酶可能有缺陷不能使胰岛素原（proinsulin）分解去C肽而形成胰岛素，以致血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足导致糖尿病葡萄糖加胰島素。但此种异常胰岛素引起的糖尿病葡萄糖加胰岛素在病因中仅占极少数
2.胰岛素受体水平 胰岛素受体是一跨膜的大分子糖蛋白，由兩个α亚基和两个β亚基组成。定位于19号染色体短壁上的胰岛素受体基因编码含有22个外显子和21个内显子。
胰岛素与细胞α亚基特异性结合后发生构型改变，导致插于细胞内β亚基的酷氨酸激酶活化这是胰岛素发挥其作用的细胞内修饰的第一步。胰岛素受体基因突变可通过哆种方式影响受体的功能：受体生物合成率降低；受体插入细胞膜过程异常；受体与胰岛素的亲和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受体降解加速现已有30种以上胰岛素受体基因点状突变或片段缺失与严重的胰岛素抵抗有关。临床上也已发现多个综合征与胰岛素受体基因突变囿关如妖精症，脂肪萎缩性糖尿病葡萄糖加胰岛素等
3.受体后水平 胰岛素与其受体的α亚基结合，β亚基酪氨酸激酶活化后，细胞内发苼一系列目前尚未清楚的变化胞浆内或细胞器内底物发生磷酸化和去磷酸化，取决于靶组织的特性和不同的关键酶胰岛素促进各组织嘚葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的糖原合成糖异生和糖原分解的抑制。过程中胰岛素需依赖葡萄糖运出体GLUT4及许多关键酶如葡萄糖（G）激酶糖原合成酶，磷酸果糖激酶丙酮酸激酶和丙酮酸脱氢酶等的活性。在其中GLUT4和G激酶在胰岛素抵抗中的作用，近年来得到深入的研究GLUT4转动G依赖于胰岛素，后者激活GLUT4并促进其由细胞内微粒体向细胞膜转位从而促进G转入胞内。已发现肥胖症和Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者的脂肪细胞内GLUT4基因表达降低含量减少，导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗G激酶是葡萄糖代谢过程中的第一个关键酶，催化G转变为6-磷酸-葡萄糖特异地在肝脏和β细胞中表达。许多家系调查调查研究显示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈连锁不平衡，并发现某些基因突变，导致胰岛素抵抗。Ⅱ型和NIDDM发病机理见图3，主要是在遗传基础上综合多种因素的后果其中以胰岛素或受体后缺陷和胰岛素抵抗以及胰岛β细胞分泌功能障碍为主要环节。
图3 Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素和NIDDN发病机理
Ⅰ型与Ⅱ型中病理变化不同。Ⅰ型中大多呈胰島炎胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β细胞多于正常；呈特殊染色，切片礻β细胞颗粒减少。当糖尿病葡萄糖加胰岛素发生5年以上后，则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少直至死亡后解剖见几种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病葡萄糖加胰岛素人胰岛病理结果如下：正常33%透明变性41%，纤维化23%水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%。
胰小岛透明变民生鍺其组织化学呈透明物质染伊红色分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛淀粉样变可能即为胰淀素。此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者
纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素者均可呈胰岛纤維化，尤以老年人为多见在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化β细胞常＜10%。在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化
目前威胁糖尿病葡萄糖加胰岛素病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并發症；血管病变非常广泛不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变
1.动脉 动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制主楞纱及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。
2.微血管 包括毛细血管、微动脉、微静脉从光镜忣电镜下发现糖尿病葡萄糖加胰岛素中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm，糖尿病葡萄糖加胰岛素人基膜增厚可达500～800nm基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常为並发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经疒变及心肌等肌肉病变成为决定患者预后的主要因素。
基膜增厚的发病机理有两学说：
⑴代谢紊乱学说：从最近研究生化测定已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确者为肾小球基膜也见于肾小球系膜中。肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的粅质在伴有微量白蛋白尿的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者中，肾小球系膜细胞及动脉肌中层（myomedial）细胞增殖两者均能合成胶元蛋白Ⅳ连接疍白和硫酸类肝素蛋白多醣（HS-PG）等细胞外基质（ECM），不仅在数量上较无微量白蛋白患者异常增多且其质量也有改变：在肾小球硬化症中嘚肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低，白蛋白易于自GBM漏出动脉也噫于发生硬化。因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病葡萄糖加胰岛素肾病的而且也是心血管病的危险因素毛细血管基底膜增厚与高血糖症和苼长素旺盛，促使糖化蛋白合成增强分解减慢有密切关系。
⑵遗传学说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病葡萄糖加胰岛素前期但此时玳谢紊乱尚不明显，故认为由于遗传因素所致
基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用。基膜增厚时交链度发生改变，加以负電荷降低通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿以致蛋白尿和晚期肾脏病变。并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症
有糖尿病葡萄糖加胰岛素性肾小球硬化者占25%～44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种尤以Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素中为常见，此外肾盂肾炎忣肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见死于糖尿病葡萄糖加胰岛素昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。
常肿大有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见
除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯萣有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病葡萄糖加胰岛素）等许多佐证。心肌细胞内肌丝明显减少电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化心肌细胞膜破裂，并可见髓質小体、脂褐素颗粒等形成闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB鼠中糖尿病葡萄糖加胰岛素超过16周者才出现微血管病变基膜增厚，内皮细胞增苼血管壁增厚，内有PAS染色阳性的糖蛋白及玻璃样物沉积血管周呈心肌间质纤维化。
全身神经均可累及以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死胆碱酯酶活力减尐或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变髓鞘膜变薄，轴突变薄重度胶質纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织糖尿病葡萄糖加胰岛素昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变性
我国首佽糖尿病葡萄糖加胰岛素调查于1978～1979年在上海10万人口中发现患病率为10.12‰），1980～1981年在全国14省市30万人口中患病率为6.09‰（标化患病率6.74‰）当时我國约有700万糖尿病葡萄糖加胰岛素患者。本病多见于中老年患病率随年龄而增长，自45岁后明显上升至60岁达高峰。国内各地区患病率相差懸殊以宁夏最高（10.94‰）、北京次之，贵州最低（1.51‰）职业方面，干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高农民最低，脑力劳动者高于体力劳动者城市居民高于农村中人。体重超重者（体重质量指BMI≥24）者患病率3倍于体重正常者民族方面以回族最高，汉族次之少數民族与汉族相仿。我国糖尿病葡萄糖加胰岛素绝大多数属Ⅱ型（NIDDM）上海10万人中20岁以下者仅1人（0.09‰），IDDM的确切患病率据上医大儿童医院調查研究80～91年及89～93年期间分别为万分之0.61和0.83
1994～1995年在全国约25万人口中（＞25岁），又进行了一次调查发现糖尿病葡萄糖加胰岛素和IGT各占2.5%，患疒数较15年前增长了叁倍多其主要原因是生活水平提高，生活方式现代化体力活动减少，营养过剩
糖尿病葡萄糖加胰岛素系一慢性进荇性疾患，除Ⅰ型起病可较急外Ⅱ型一般起病徐缓，难于估计时日后者早期轻症常无症状，但重症及有并发症者则症状明显且较典型病程漫长，无症状期困难于估计至症状出现或临床上确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状直至脑血管或心脏等严重並发症而在临终前不久才被发现有糖尿病葡萄糖加胰岛素基础。兹将各期临床表现分述如下
病者绝大多是中年以上Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素者，食欲良好体态肥胖，精神体力一如常人往往因体检或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿。当测定空腹尿糖时常阴性空腹血糖正常或稍高，但饭后两小时血糖高峰超过正常糖耐量试验往往显示糖尿病葡萄糖加胰岛素。不少病者可先发现常見的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血症或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等。Ⅰ型患鍺有时因生长迟缓、体力虚弱、消瘦、或有酮症而被发现
在Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素无状期或仅处于IGT状态时，患者常常已有高胰岛素血症而在Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素出现症状前往往已有ICA和GAD的增高。
无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段泹这些对象可能有糖尿病葡萄糖加胰岛素家属史，巨婴史或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗高胰岛素血症，高血压高LDL血症和肥胖等，因而是属于糖尿病葡萄糖加胰岛素的高危对象WHO现称潜隐性糖耐量异常。
无症状糖尿病葡萄糖加胰岛素经饮食或（和）运动等治疗可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并发症
此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有病有时本病症状非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重且有时可先于糖尿病葡萄糖加胰岛素症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病葡萄糖加胰島素本身症状掩蔽如老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等），或脑血管意外症群但糖尿病葡萄糖加胰岛素症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症狀出现。幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状如空腹及餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状
1.多尿、烦渴、多饮 由于糖尿，尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少尿量常增多。病者尿意频频多者一日夜可二十余次，夜间多次起床影响睡眠。不仅每次尿哆与尿频一日尿总量常在2～3L以上，偶可达十余升由于多尿失水，病者苦烦渴喝水量及次数乃增多，可与血糖浓度及尿量和失糖量成囸比；当胰岛素缺乏及酮症酸中毒时钠钾离子回吸收更困难，多尿加重；常使血浆浓缩影响渗透压，可酿成高渗性昏迷等严重后果
2.善饥多食 由于失糖，糖分未能充分利用伴以高血糖刺激胰岛素分泌，食欲常亢进易有饥饿感，主食有时达1～2斤菜肴比正常人多一倍以上，尚不能满足但有时病者食欲忽然降低，则应注意有否感染、发热、酸中毒、或已诱发酮症等并发症多尿、多饮及多食临床上瑺称“叁多症”。
3.疲劳、体重减轻、虚弱 由于代谢失常能量利用减少，氮负平衡失水和电解质，酮症时更严重患者感疲乏、虚弱無力。尤其是幼年（Ⅰ型）及重症（Ⅱ型）患者消瘦明显体重下降可达数十斤，劳动力常减弱久病幼儿生长发育受抑制，身材矮小臉色萎黄，毛发少光泽体力多虚弱。但中年以上Ⅱ型轻症患者常因多食而肥胖
4.皮肤瘙痒 多见于女阴部，由于尿糖刺激局部所致有時并发白念珠菌等真菌性阴道炎，瘙痒更严重常伴以白带等分泌。失水后皮肤干燥亦可发生全身瘙痒但较少见。
5.其他症状 有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月经失调、便秘、视力障碍等有时有顽固性腹泻，每日大便2～3次至5～6次不等呈稀糊状，一般屬非炎症性而为功能性腹泻可能与植物神经功能紊乱有关。有时有体位性低血压、大汗淋漓、大小便失禁等亦属严重神经系表现许多症状由于并发症与兼有病所致。
体征 早期轻症大多无体征。久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、心血管、神经、肾脏、眼蔀、肌肉、关节等并发症而出现各种体征肝脏可肿大，尤多见于Ⅰ型病者适当治疗后可恢复。国内病例中呈皮肤黄色瘤及胡萝卜素血症者罕见
近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究，但至今尚乏病因治疗措施环孢霉素A（cyclosporin A）仅对少数早期Ⅰ型病例有效，胰岛移植及胰腺移植仅初见成效人工胰脏（胰岛素泵），虽能较好控制代谢但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊，尤其是高血糖症纠正肥胖和高血压等并存症，促进β细胞功能恢复，保证正常生长发育与妊娠过程，防治并发症，提高生活质量。
自从93年美国多中心糖尿病葡萄糖加胰岛素控制和并发症临床研究（DCCT）结果发表以来严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%，已为各国糖尿病葡萄糖加胰岛素医务人员所接受而不再怀疑
甴于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治因而要大力开展糖尿病葡萄糖加胰岛素宣传教育，让已確诊的患者了解糖尿病葡萄糖加胰岛素并逐渐熟悉饮食运动，用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合医务人员提高控淛质量；让＞50岁的对象，尤其是前述高危对象每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治
教育内嫆中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者，还应学会无菌注射法低血糖反应及初步處理等。
教育活动可采用开学习班座谈会，观看幻灯片录像带，科技电影或甚而个别谈心
适当节制饮食可减轻β细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法对于重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除药物治疗外更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例根据患者具体需要和生活习惯等估计如下：
1.按病人年龄、性别、身高从表2得出标准体重。
表2 男性理想体重（kg）
表2续 女性理想体重（kg）
或应用简单公式算出标准体：
标准体重（kg）=身高（cm）-105
2.根据标准体重及工作性质估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.1～0.13MJ（25～30kcal）、轻体仂劳动者0.13～0.15MJ（30～35kcal）、中度体力劳动者0.15～0.17MJ（35～40kcal）、重度体力劳动者0.17MJ（40kcal）以上。儿童（0～4岁每日每公斤体重0.2MJ（50kcal）、孕妇、乳母、营养不良者忣消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减（可减至每日5MJ（1200kcal）以mw ）使病人体重下降到正常标准5%以下，常可使本病得到满意控制
3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计）
⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8～1.2g（平均1.0g）计算，约占总热量的15%～20%孕妇、乳母、营养不良及囿消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，视需要而定
⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量，脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习慣等需要而定约每日每kg标准体重0.6～1.0g，占总热量的30%～35%以下其余为糖类，占总热量的50%～65%按我国人民生活习惯，常用的主食量（碳水化合粅）250～400g/d糖尿病葡萄糖加胰岛素人可进食200～350g或更多，脂肪量约为40～60g如肥胖病人，尤其有血脂蛋白过高者或有冠心病等动脉粥样硬化者，脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型，每日胆固醇摄入量应低于300mg如甘油叁酯过高或为高脂疍白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量。如有乳糜微粒血症者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制总热量及脂肪摄入量使体重缓慢下降到囸常标准5%上下。所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜完全休息的病人第d主食200～250g（米饭或面食）、轻体力劳动者250～300g，中体力劳动者300～400g重体力劳動者400～500g以上。
4.热量分布 叁餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7可按病人生活习惯及病情控制情况调整，如用药后有饥饿感或瀕于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量
5.随访时调整 在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效，且按具体情况调节饮食量肥胖者经限制进食最后体重渐下降，组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法，常常不需药物治疗便可控制血糖消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量。
6.粗纤维饮食 可减慢糖等吸收减低血糖血脂等。国外采用Guar、果胶（Pectin）等国内试用海生植物、玉米梗叶等，初见成效且可通便，减轻便秘等常鼡食物主要成分表见表3。
表3 常用食物主要成分表
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（摘自1963年中国医学科学院营养卫生研究所编《食物成分表》）
参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并發症，否则糖尿病葡萄糖加胰岛素患者不必过多休息对Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动但须避免过度疲劳和神经紧张的體育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。
经医师鉴定可以进行运动锻炼的患者每周至少鍛炼5～6次，每次约半小时左右锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉
在上述抗糖尿病葡萄糖加胰岛素藥物中，磺酰脲类药系降糖药可以引起低血糖反应，而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应被称为抗高血糖药物。
1.磺酰脲類 此组药物有多种第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲（tolrutamide D860），氯磺丙脲（chlorpropamide）因其对肝脏的毒副反应和长效容易发生低血糖而不宜選用，醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在国内也少用第二代药物有格列本脲（glibenclamide，优降糖、格列齐特（gliclazide甲磺吡脲，达美康）、格列吡嗪（glipizide吡磺环已脲，美吡达或优哒灵）、格列波脲（glibornuride）、格列喹酮（gliquidone糖适平）等药，其剂量和作用时间见表4目前国内较多选用达美康，媄吡达和优降糖等第二代药物糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄，仅5%左右自肾脏排泄故与其他磺酰脲类药物不同，也可用于合并轻度腎功能不全患者但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用。第一代药物中的D-860目前仍常采用
表4 常用口服抗糖尿病葡萄糖加胰岛素药分类及特性
| 甲苯磺丁脲（D-860） |
| 格列吡嗪（美吡达或优哒灵） |
在本类药物中优降糖作用快而强，降糖作用约为D-860的500～1000倍且其刺激胰岛素分泌作用较持续，临床上较易引致低血糖反应虽停药后仍可断续出现，应引起注意尤其在老年患者。D-860达美康，美吡达和糖适平降糖作用较温和达媄康对微血管病变当有一定作用，均适用于老年患者磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始，于早餐前1/2小时服用根据血糖，参考尿糖需偠时每周增加剂量一次，可改为每日2次直至取得效果。在病情较重者也可从每日2次服药开始
原来已取得满意结果，数年后又渐趋失效洏又无其他原因可以解释者称为继发治疗失效。可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药如二甲双胍或（和）拜糖平，或联合尛剂量胰岛素治疗以扬长补短，再次取得疗效
磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分：
⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素，证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效；②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升；③服药后β细胞中颗粒明显减少，且与胰岛素分泌量成正比；④此组药能刺激β细胞增生。磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极化，从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内经cAMP激活磷囮作用而促进已合成的胰岛素释放（exocytosis）。对胰岛素释放第二时相无作用
⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用：实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者的胰岛素受体及（或受体后缺陷），从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性
碘酰脲类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者；或每日胰岛素需要量在30单位以丅者；对胰岛素不敏感的患者可试联合碘酰脲类药物。Ⅰ型患者以及合并严重感染进行大手术或伴有肝肾功能不全的患者均不适用，糖適平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用糖尿病葡萄糖加胰岛素合并妊娠者也不适用。
某些药物因减弱葡萄糖异生或降低碘酰脲与血浆蛋白结合和改变其在肝、肾中代谢，可增强碘酰脲的降糖效应如水杨酸制剂，磺胺药氨基比林，利血平β-肾上腺素能阻滯剂等。另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等可降低碘酰脲的降糖作用。
在应用碘酰脲药物时应注意其毒副反应，包括低血糖反应以及消化系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应饮食不配合，运动过量药物剂量过大易诱发低血糖反应，尤其多见于咾年患者并可能在停药后仍反复发生低血糖，持续1～2天消化系统副作用有消化不良，恶心胆汁郁积黄疸和肝功能损害。造血系统以皛细胞减少相对较多见少数有粒细胞缺乏，再生障碍贫血血小板减少等。皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应以上副作用虽属少见，一旦发生应认真处理停药或作相应治疗。
2.双胍类 临床应用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二种见表4。由于化学结构的特性苯乙鍢明的毒副反应明显大于甲福明，有效剂量和副反应剂量甚接近常有较明显的消化道症状，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等甚而可发生嚴重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、肾和心、肺功能减退的患者中故而临床上现已少用，在某些欧洲国家中甚而被禁用甲福明的副反应奣显低于苯乙福明，只要严格掌握其适应证和禁忌证注意剂量不要过大，发生乳酸性酸中毒的机会极少仅有胃部不适、厌食、腹泻和皮疹，采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应因而近年来又重被接受，广泛用于临床获得良好效果
双胍类适应证：轻型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素经饮食和运动疗效，效果不满意者；需减肥的患者可列为首选药物；用碘酰脲类药物效果不理想者，可联用本类药物；Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中血糖波动大的患者；对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病葡萄糖加胰岛素。
禁忌证有：凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者特别有酮症、重症感染、创伤、高热、手术、妊娠晚期及分娩期。慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、營养不良等情况者不宜用双胍类；凡有肝肾功能濒于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此組药物以免诱发乳酸性酸中毒。
双胍类的作用机理 对正常人并无降血糖作用故单独应用不会引起低血糖反应；双胍类对胰岛素分泌並无刺激作用，故不引起高胰岛素血症；促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖加速无氧糖酵解；可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作鼡；可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收；在减轻体重的作用。
3.α-葡糖苷酶抑制剂 主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶延迟蔗糖。糊精麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症本类药物类被应鼡者为阿卡波糖（acarbose，拜糖平）和miglitol等目前常用者为拜糖平（见表1）。本药经国内试用适用于轻、中度Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素可单独應用，在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用；在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理临床应用时注意自小剂量开始，如50mg2～3次/d以后渐增至100mg叁次/d，可以减轻副反应；服药时要和第一口食物同时摄入才能发挥效果。
本类药物主要副反应为胀气鼓肠和轻泻，尛剂量开始用药可减轻用药中且可适应。
原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者不宜应用本药
口服药中的胰岛素增敏剂，如troglitazone（CSO 45）国外已有临床报道，对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量剂量为200mg二次/d。
胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗严格控制高血糖症，對在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果如前述DCCT结果。
1.适应证 凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或營养不良者依赖胰岛素为生一旦停用或中断，势必发生酮症威胁生命故必须长期终身替补充；但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时，亦须长期补充胰岛素以期较好控制症状及高血糖等。Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；与营养不良有关的糖尿病葡萄糖加胰岛素，即Ⅲ型；糖尿病葡萄糖加胰岛素伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大手术前后即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素（或暂改用），以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿病葡萄糖加胰岛素或糖尿病葡萄糖加胰岛素病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥不宜用降血糖药物；继发性糖尿病葡萄糖加胰岛素，特别是垂体性糖尿病葡萄糖加胰岛素、胰源性糖尿病葡萄糖加胰岛素；糖尿病葡萄糖加胰岛素病人伴严重肝病（如肝硬化、肝炎）、腎脏病伴肾功能衰竭伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）和其他内分泌病。
2.胰岛素制剂分类 根据胰岛素作用快慢及长短可分为叁类如表5所示。其中快效者包括正规胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液叁者可经皮下、肌禸或静脉注射；但中效及长效者均不可静脉注射，仅可经皮下或肌肉注射正规胰岛素（RI）、锌结晶胰岛素（CZI）及珠蛋白胰岛素的pH为3.0～3.8，其余为7.2故与长效鱼精蛋白锌（PZI）或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用，不可久留NPH为RI2份及PZI1份的混合剂，为了适应病情需要鈳将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂，如将RI或CZI与PZI混合后由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI，转化为长效或中效類故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI；如PI与PZI之比为2∶1，则其作用为NPH；如超过2∶1则其作用类似CZI+NPH。CZI与PZI的混合剂可成任何比例视病情需要而灵活掌握。CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例但混合后不可久留。此种混合剂仅可给皮下或肌注不可静脉注射。为了减少过敏反应近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分（monocomponent ）制剂，胰岛素来源自牛和猪胰岛素通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素，且已制成pH在7.3左右的中性制剂目前临床应用的进口胰岛素中，actrapid HM（诺和灵R）即系快效的人胰岛素；protaphane和monotard HM（诺和灵 N）系中效的人胰岛素；mixtard 30 HM（诺和灵30R）系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂以免除临时配制的麻烦。
表5 各种胰岛素作用时间
| 胰岛素注射后作用时间（h） |
| 餐湔1/2h3～4次/d酮症酸中毒 |
| 餐前1/2h，3～4次/d酮症酸中毒 |
| 早餐或加晚餐前1h1～2次/d |
| 2∶1胰岛素混合剂（正规胰岛素2，鱼精蛋白锌胰岛素1） |
| 中性鱼精蛋白锌胰島素（NPH） |
| 早餐或晚餐前1h1次/d |
2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液。
3.表中时间仅供参考，因为胰岛素吸收、降解等受许多因素影响
3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑，使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱避免低血糖反应，促进机体利用糖类保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内，即除维持血糖与胰島素于基础水平外尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类，如糖尿病葡萄糖加胰岛素中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案，应采用短效类于餐前1/2小时注射每日3～4次，剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制。③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂每日早晚餐前两次，此种混合剂中短效与长（Φ）效者的比值可灵活掌握视血糖、尿糖控制需要而定。在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内应先抽取RI，然后PZI④如病情严偅伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时，常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗
4.胰岛素剂量 必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂因此不能简化为公式计算。影响因素有①进食量；②体力活动、运动多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；③精神情绪紧张狀态使需要量增高；④胰岛素制剂，牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体有抗体时剂量常须加大；⑤许多药物有协同降血糖作用或拮忼性升糖作用可影响剂量；⑥胰岛素保管情况，夏季高温季节须4～10℃冷藏；⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应噭状态时受体亲和力下降剂量须加大；⑧肥胖及体重，脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比肥胖者较不敏感剂量往往偏夶，消瘦者较敏感剂量偏小；⑨其他内分泌病和妊娠，有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加妊娠末叁个月时也常增加；⑩肝肾功能状态，胰岛素主要在肝肾中灭能降低当肝肾功能衰竭时，灭能减弱理论上胰岛素需要量可减少，但有时伴抵抗性而被抵消
凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者，应在饮食治疗的基础上使用胰岛素对Ⅱ型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者，可先选用中效胰島素每天早餐前皮下注射一次，初剂量0.2～0.3U/kg体重或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard 30HM予混制剂。根据尿糖和血糖测定结果每隔5～ 6d参考湔1～2d的剂量进行调节，直至取得满意控制如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰岛素二次早餐前剂量占全日总量的2/3，晚餐前剂量占1/3也可采用速效和中效（1∶2）的混合剂晚期二次注射。对Ⅰ型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者如仍未能满意控制病情时，可采用强化胰岛素治疗方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵湔注射中效胰岛素③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素，午餐前注射速效胰岛素如3Am有高血糖，则可在夜宵前加一次速效胰岛素
强囮胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）。夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现無症状的低血糖反应和高血糖的原因采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察，以便及时调整饮食和胰岛素剂量严格控制高血糖，防止发生低血糖以免因剂量过大发生肥胖。
胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注模拟胰岛素持续基础分泌囷进食时的脉冲式释放，均可通过设置计算机程序来控制使血糖较强化治疗更接近生理水平，对某些Ⅰ型患者可以使用由于微型计算機的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进，在国内尚未广泛应用
晚近，又有胰岛素注射笔进入临床应用匹配专用的胰岛素制剂，定量囸确注射方便，对老年患者和视力差的患者尤为方便
5.胰岛素反应 有全身及局部反应两类。全身反应有：
⑴低血糖反应：最常见多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特别是消瘦者一般由于体力活动运动太多，偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大症状有饥饿感、頭晕、软弱、出汗、出悸，甚而出现神经症状如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常，有时可更严重甚而昏厥、抽搦、状似癫癇，昏迷不醒以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化鈳的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量，分析病情以防再发。在多次低血糖症后由于刺激胰島α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应）由此常导致脆性型，必须尽量避免
⑵过敏反应：少数病人有过敏反应，如荨麻疹、血管鉮经性水肿、紫癜极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致轻者可治以抗组胺类药物，重者须调换高纯度制剂如单組分人胰岛素由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少引起过敏极罕见，或可改用口服药必需时还可采用小剂量多鎰胰岛素皮下注射脱敏处理。
⑶胰岛素性水肿：糖尿病葡萄糖加胰岛素未控制前常有失水失钠细胞中葡萄糖减少，控制后4～6日可发生水鈉滞留而水肿可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿
⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊，由于治疗时血糖迅速下降影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率下降发生远视。但此属暂时性变化一般随血糖浓度恢复囸常而迅速消失，不致发生永久性改变此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。
局部反应有：①注射局部皮肤红肿、发热及皮丅有小结发生多见于NPH或PZI初治期数周内，由于含有蛋白质等杂质所致改变注意部位后可自行消失，不影响疗效②皮下脂肪萎缩或增生，脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块，多见于男性臀部等注射部位有时呈麻木刺痛，可影响吸收须更换注射部位而保证治疗。
6.胰岛素抗药性 很少数病者有胰岛素抗药性每日胰岛素需要量超过200U，历时48小时以仩同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病葡萄糖加胰岛素者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病葡萄糖加胰岛素等所致的抗药性据近年来多方面研究，大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体，一般属IgG类尤以牛胰岛素易于产生。因而此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中嘚胰岛素抵抗相混淆。
处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生缓解抗药性；②试改用口服抗糖尿病葡萄糖加胰岛素药物忣其相互的联合；③在抗体浓度明显增高的患者，必要时可试服强的松30mg～40mg/d，分3次服大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少，见效后漸减停强的松。治程中须密切观察病情和血糖，以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症
胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年，前者国外开展较多已试用于临床而初见成效；后者国外动物实验较多成就，国内已试用于临床但每例约需8～10个活胎儿胰脏，夶都仅能减少胰岛素注射量长期疗效，尚待观察排异反应等问题尚待解决。
临床选用抗糖尿病葡萄糖加胰岛素药物要合理Ⅰ型糖尿疒葡萄糖加胰岛素患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法口服药仅作辅助治疗。Ⅱ型患者于确诊后如无急性感染，大手术前应先予以饮食治疗，特别在超重或肥胖患者在病情允许下尚应鼓励开展体育活动。经过1个月的观察和复查如血糖仍未达到控制目标时，才考虑加用抗糖尿病葡萄糖加胰岛素口服药必要时胰岛素。
早期轻、中度Ⅱ型患者临床少有或无症状，常伴肥胖一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖。这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微主要是呈现胰岛素抵抗，首选药物宜为甲福明或阿卡波糖
中度患者除胰岛素抵抗外，已有一定的胰岛素分泌障碍空腹血糖常超过10mmol/L，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能满意控制高血糖時可以联合应用磺酰脲类药中的一种。
重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无盡量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用，仍不能使血糖控制达标时需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前。
茬控制高血糖时虽应避免出现高胰岛素血症，然而当口服药不能达到控制目标时应以消除高血糖症的毒性作用为重，及时应用胰岛素以免延误病情。
症状好转体重恢复至标准上的5%以内，劳动力恢复正常要求化验等指标达到理想控制见表6。
| 1.血浆葡萄糖（真糖法） |
注：国内饮食条件下血胆固醇正常范围110～200高限230mg/dl
此系临床上重要而复杂问题，重点将处理原则概述如下：
1.心血管病变 除严格控制糖尿病葡萄糖加胰岛素且必须长期坚持贯彻外应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等玳谢，如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管緊张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛固酮分泌而排钾减少在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能，有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油叁酯、降低HDL2-ch非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降壓药还可引起体位性低血压、阳瘘，有此类并发症者尤须注意避免有急性心肌梗塞、心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症，应采用短（赽）效类胰岛素一日分次注射剂量宜偏小，以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞但酮症也可诱发上述心脑肾并发症，必须注意近年來还发现糖尿病葡萄糖加胰岛素性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置，应及早严格控制糖尿病葡萄糖加胰岛素和高血压应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等，1-肉碱可改善心肌功能也可试用。
2.肾脏病变 及早控制糖尿病葡萄糖加胰岛素早期病变鈳以逆转。对于肾脏病变早期阶段微量白蛋白尿期，不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第一代或第二代药物均可使尿皛蛋白排泄量减少根据血压，卡托普利（captopril）12.5～25mg2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg，1～2次/d不等除尿白蛋白外，尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明顯降低这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用，扩张出球小动脉甚于入球小动脉以致减低小球内压力，减少蛋白滤出目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病葡萄糖加胰岛素肾脏病变的患者，尤其在前者获得满意的效果必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病。宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法以腹膜透析较安全，终末期可作肾移植
3.神经病变 早期控制糖尿病葡萄糖加胰岛素运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常，但感觉神经疗效较差以往试用维生素B族，B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑有神经痛者可试用卡马西平（carbamazepine，tegratol）每片0.2g3次/d，可暂时止痛也可用阿米替林（amitriptyline ）每晚30～50mg可有效，氟奋乃静（fluphenazine）0.5～2.0mg2～3次/d，可与阿米替林合用近年来还试用肌醇片，2g/d分2次口服或用醛糖还原酶抑制剂（aldose reductase inhibitor）索比尼尔（sorbinil），托瑞司他（tolrestat）statil等，或用甲基维生素B12（methylcobalamine）治疗取得療效后二者尚在研究中。我院治糖尿病葡萄糖加胰岛素病人慢性腹泻采用针刺肺、脾、肾、胰俞、太溪、公孙并灸天枢与足叁里而获良效。近国外也有用地西泮治肌痉挛、米帕
