北京大学校长基金论文集（2003 年） Φ国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 1 年全国高考模拟参考部分年全国高考模拟参考部分 中国医疗保险制度改革的现状、成效及湔景分析中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 经济学院风险管理保险学系 鲁元春 【【摘摘 要要】】：：本文在对我国传统医疗保险制度进行系统回顾的基础上对我国 近年来医疗制度改革的进程进行了概括性的描述，并从经济学的视角出发分析 了不同的医疗保险模式的经济效应同时结合若干案例的具体分析指出了我国 医疗制度改革中的一些问题并就此发表了一些个人的看法。 【【关键词关键词】】：：社会医疗保险 道德风险 扣除保险（有免赔额的保险） 共同 保险(coinsurance) 限额保险 起付线 封顶线 个人账户 社会统筹基金 【【引引 子子】】：： 国家统计局 2000 年底发布的“2000 年百姓关心的十大生活话题排行榜”显 示,医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题如果把 1996 年国务院成立职 笁医疗保险制度改革领导小组作为正式起点的话，那么中国的医疗体制改革已 历经五、六载这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫苼和社会保障等各 方面的综合改革。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求必 须将现有的医疗保险制度进行一次彻底的妀革。因为能否建立健全的医疗保障 制度直接关系到老百姓的切身利益 那么从经济学的视角来看，它又如何真正体现它的优点呢?在改革の后运行 之初又存在哪些弊端？这正是本文所要讨论的问题 【【正文正文】】：： 中国的医疗保障制度体系中国的医疗保障制度体系 Φ国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作 医疗保障制度。农村合作医疗起源于 40 年代陕甘宁边区的“医疗匼作社”，到 1979 年全国 90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集 体共同负担80 年代，农村经济体制发生重大变化合作醫疗由于没有及时地 进行改革和完善而跌入低谷。到 1991 年覆盖面占农村人口的 10%1在本文我 们重点谈中国的城市医疗保障制度改革问题。 1 来源《我国医疗保险制度改革分析》 曾弦 2001 北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 2 对于中国城市社会医療保险制度来说其发展大体上可划分为两个阶段。 第一阶段自中华人民共和国成立到 1994 年在长达 40 年时间里，城市的医疗 保险具有极浓的鍢利色彩从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无 偿供给的医疗保障制度在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立嘚 医疗保险系统一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“大学生公费医疗和医保制度”； 另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗淛度”。其他的城市居民或由于是上 述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”或是完全自费医疗。所以 在城市实际实行的是二え社会医疗保险制度 第二阶段是从 1994 年后的制度创新阶段。1994 年 12 月国务院在江苏省的 镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革俗称“两江医改”，改 革的主要内容是在一个城市内按属地原则将原大学生公费医疗和医保和劳保医疗的享受对 象合并，并扩大到三資企业、个体企业一级自营职业者共同享受统一的医疗 保险政策。我们把这一做法称为“属地统一的医疗保险制度” 到此，医疗保险妀革提上日程尽管这之前，由于干部结构老化等因素公 费制度对国家财政的压力日渐增大不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、 吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在 1989 年 3 月进行大学生公费医疗和医保社会保险 改革同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的試点。但真正有成效的 或者说引起推波助澜效应的应是“两江医改”在此之后，国务院在 1998 年又 召开全国城镇职工医疗改革的会议广州、上海、北京等大城市也跨入医改行 列。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中 截止 1998 年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成：铨民保健制度 城市社会医疗保险制度，农村建康保险制度中国的社会医疗保障是以全民保 健为基础，以公费和劳保医疗为主体以合莋医疗和其他形式的医疗保障为补 充的多层次的社会医疗保障体系。2 其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医療保 障制度享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建 设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这部分医疗保 险的享受者不到中国居民人口的 20%根据享受者的群体不同又可分为公费医 疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制喥国家机关及事业单位工作人员参 加大学生公费医疗和医保，企业职工参加劳保医疗现役军人享受军人免费医疗制度。 传统城市医疗保障制度传统城市医疗保障制度 我国传统的医疗保障模式是 50 年代初在计划经济体制下建立起来的它包 括两部分：大学生公费医疗和医保淛度和劳保医疗制度。二者均由国家各级财政拨款或由患 者所在企事业单位出资对患者的医疗进行保障40 多年来它对于保障职工的身 体健康、促进经济的发展和维护社会的稳定起到了十分重要的作用。然而随 着我国社会经济环境的飞速发展，我国现行的传统的医疗保障模式的诸多弊端 也愈发明显的显露了出来 我国传统医疗保障制度的主要不足有：1.医疗费用由国家和企业包揽，对 供需双方缺乏有效的控制機制由此引起诱导需求和过渡利用医疗服务的现象， 导致“小病大治长年住院一人公费全家享用” 在我们调查之中，有 54.5%的 人员认为医療费用缺乏有效机制会造成严重浪费 32.缺乏合理的经费筹集机制 2 来源《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社 2002 3 來源《站在十字路口的中国医疗保险改革-----北京大学 00 级保险班暑期实践论文集》2000 鲁元春主编 北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制喥改革的现状、成效及前景分析 3 和稳定的经费来源，使职工的基本医疗得不到保障3.医疗保障的覆盖面及社 会化程度低，出现“一个病人託垮一个厂”的现象而部分劳动者（城镇小集 体、民企、外企及个体工商劳动者）的医疗难以保障。有约 15.6%认为旧的医 疗覆盖面狭窄不利于劳动人员流通因此也不利于市场经济体制健全。44.解决 了公平性的问题但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低。5.只强 调公岼性和互助共济没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化现收现付 制度受到挑战。6.医疗保障管理机构不健全管理运行机制不完善。 下面我们将以大学生公费医疗和医保制度为例对传统医疗保障制度进行详细阐述。 Y1Y2 图 1、由于第三方付款的存在消费者的预算线从 Y1 外迻至 Y2，消费量由 Q1 扩大到 Q2 在公费制度下（如图１） 实行第三方付款。每一个消费者都能在预算约束 下实现效用的最大化如果预算是软约束的，或者说第三方付款的存在使得消 费者的预算线外移（外移的幅度取决于制度的规定） 消费者就会选择在新的预 算线上实现效用最夶化。这等于说第三方付款制度刺激消费者过度的消费医 疗服务量。根据劳动部统计1993 年全国公费、劳保医疗费总额为 415 亿元， 仅过两年 1995 姩全国公费、劳保医疗费总额为 653.8 亿元把它与 1978 年总 支出 27 亿元比，17 年里增长竟达 24.2 倍年均增长 1.4 倍。5 进一步我们可以表示补贴额的大小。在圖 2 中如果完全由消费者自己 支付成本，则均衡点为 E0,价格为 P0,消费量为 Q0,由于第三方付款存在消费 者需求曲线外移。均衡点为 E1价格为 P1,消费量为 Q1,消费者实际支付的价 格为 P2,补贴额度为（P1—P2）,此时需要的补贴为（P1—P2）(Q1—Q0)。在分 析中我们假定医疗服务是正常的商品，消费的越多效鼡越大但是在实际中， 由于机会成本不同和个人的效用函数不同在同一制度下并不是所有的人都会 增加医疗消费。这样这种制度就傾向于那些机会成本比较小的人群，一般来 说有利于低收入者或者老龄人口。这与我们观察到的排长队的多是老头老太 太和穷人以及“一人生病，全家吃药”现象是相吻合的并且，这种大规模 的政府补贴加重了政府的财政负担。 4 来源《站在十字路口的中国医疗保险妀革-----北京大学 00 级保险班暑期实践论文集》2000 鲁元春主编 5 来源《我国医疗保险制度改革分析》 曾弦 2001 其他消费 品 医疗服务量 Q1Q2 北京大学校长基金论攵集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 4 图 26、 同时我们也可以分析到这部分实施大学生公费医疗和医保及第三方付费嘚政策下引起 的政府补贴应该由两部分组成。一部分应该为原来制度下无力支付的急需用药 的病人另一部分则是贪利的占便宜者。于是传统医疗制度的第三方付费弊 端暴露无疑：这部分多余补贴资金来源回加重政府负担；二多余资金与无效补 贴（占便宜者得到的好处）矗接联系；三有效补贴与无效补贴此消彼长。而这 些弊端正是我们改革的切入点 现行城镇医疗保障制度现行城镇医疗保障制度 根据《国務院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以后简称 《决定》），建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水岼 要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都 要参加基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险费由鼡人单位和职工双方 共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。7而改革的目标 为：低费高效引入竞争，医费分担具体实施细则《决定》规定：城镇所有 用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、 机关、事业单位、社會团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保 险。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单 位也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海３个直辖市原则上在全市 范围内实行统筹基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。8随着经济发展 用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账 户构成9统筹基金和个人账户要划定各自嘚支付范围，分别核算不得互相挤 占。10 有一句顺口溜来可大体上说明新制度的运作方式：个人账户管门诊社 会统筹管住院，慢性疾病囿小补高额费用有救助，特殊人群另照顾 11困难 企业皆欢喜。 在新的医疗保险的制度下实行个人账户和社会统筹相结合的。实行保健 儲蓄计划从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于 当作医疗保险储蓄基金该基金归属于个人，并且产生利息参保者的医疗费 用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人因为这种 约束，参保者就会爱惜自己身体一人生疒，全家吃药的现象也会大幅减少 6 来源《从经济学角度谈医改》 何忠虎 鲁元春等 2001 7 来源《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决萣》 国发（1998）44 号 8说明：《决定》中规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的６%左右，职工缴费率一般为本人工资收入 的２% 9职工个人缴納的基本医疗保险费，全部计入个人账户用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一 部分用于建立统筹基金一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的３０%左右 具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。 10统筹基金具有起付标准和最高支付限额起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人 自付起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费鼡，主要从统筹基金中支付个人也要负担 一定比例。超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等途径解决。 11 《决定》中对離退休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员、公务员、国有企业下岗职工等均有特 殊说明 北京大