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2002年ACC/AHA运动试验指南简介(ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing) 浙江大学医學院附属第一医院 心内科 胡申江 进行运动试验时下列重要因素需考虑： 专业操作和分析人员的经验。 运动试验的敏感性、特异性和准确性 和更昂贵的影象学检查比较，运动试验费用和意义 阳性或阴性结果的临床价值。 对患者潜在性的心理益处 运动试验的应用价值 诊斷 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和预后评价 急性心肌梗死早期危险性评估 特殊临床人群的评价：性别、年龄、其他心脏疾疒或冠脉重建者 儿童 指南中采用的I、II、III级分类的含义 I级：有充分的证据和/或一致的意见认为所采用的方法或治疗是有用的和有效的。 II级：對所采用的方法或治疗存在一定的争论或分歧 IIa级：总的意见是倾向于有用的/有效的。 IIb级：总的意见是倾向于作用较小 III级：一般认为所采用的方法或治疗是无效的或在一定情况下是有害的。 运动试验的操作指征和安全性 虽然运动试验总的来说是一个安全操作但是心肌梗迉和死亡还是有报道，发生率是1/2500例运动试验因此，需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验 运动试验绝对禁忌症 急性心肌梗死（2天内） 高危不稳定心绞痛 未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心律失常 有症状的严重主动脉狭窄 未控制的症状性心力衰竭 急性肺栓塞或肺梗死 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层分离 相对禁忌症 冠状动脉左主干狭窄 中度狭窄的瓣膜性心脏病 电解质紊乱 严重的高血压（收缩压>200mmHg和/或舒张压>110mmHg） 快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚性心肌病或其它流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试驗 高度房室传导阻滞 运动试验终止绝对指征 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，并伴有其它心肌缺血迹象 中重度心绞痛 逐渐加重的神經系统症状（如：共济失调、眩晕或晕厥前期） 低灌注体征（紫绀或苍白） 操作障碍而难以监测ECG或收缩压 受试者要求终止运动 持续性室性惢动过速 导联ST段升高≥1.0mm 相对指征（一） 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg但不伴有其它心肌缺血迹象 ST段或QRS波改变，如ST段水平型或下垂型压低>2mm或明显的电轴偏移 非持续性室性心动过速的心律失常包括多源性室性早搏、短阵室速、室上性心动过速、传导阻滞或缓慢性心律失常 相对指征（二） 乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚 发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而难以与室性心动过速区别 胸痛增加 高血压反應（无明显的症状，但收缩压>250mmHg和/或舒张压>115mmHg） 运动试验结果的分析 包括运动能力、临床、血流动力学和ECG反应 缺血性胸痛，特别导致运动试驗终止的心绞痛是很有临床意义的 异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反应是重要的发现。 最重要的ECG发现是ST段压低和抬高对运動试验阳性的最常用的分析手段是观察ECG的J点后60～80ms的ST段水平性/下垂性压低或抬高是否≥1mm。 上斜性ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果 运动試验的效价比 从相对价格比单位看，与运动平板试验相比运动UCG至少是运动平板试验的2.1倍，运动单光子发射计算机断层心肌显像（single-photon emission computed tomographySPECT）是5.7倍，冠脉造影是21.7倍然而，当运动试验不能提供准确的临床信息时往往要借助于进一步的影象学检查。 运动试验对CAD的诊断 运动试验对CAD的診断 I级：成年患者（包括完全性右束支传导阻滞、休息时ST段＜1mm者）根据年龄、性别和症状具有CAD中度可能概率者 IIa级：血管痉挛性心绞痛患者 IIb級：1）根据年龄、症状和性别CAD高度可能概率患者；2）根据年龄、症状和性别，CAD低度可能概率患者；3）基础ECG的ST段压低小于1mm和服狄高辛患者；4）ECG提示LVH和基础ECG的ST段压低小于1mm患者 III级 伴有下列基础ECG异常的患者： 预激综合征 心室起搏心律 休息时ECG的ST段压低大于1mm 完全性LBBB 心肌梗死或冠脉造影巳证实为CAD患者 预测概率 临床医师对CAD的预测是以病史（包括年龄、性别和胸痛的特征）、体检和最初的试验、和临床医师的经验为依据典型的心绞痛使预测的概率明显地提高，而运动试验并不能显著改变预测概率 然而，一个50岁的男性或60岁女性患者的非典型或可疑心绞痛的CAD概率约50%在这些中度预测概率的患者中运动试验是非常有用的，因为这些试验结果对诊断结果有极大的参考价值 典型的心绞痛 1）胸骨下疼痛或不

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