第八章 应激相关障碍相关障碍的護理 商丘医专临床系 预防教研室 王兴芳 第一节 概述 概念及特征 流行病学特点 病因与发病机制 治 疗 一、概念 应激相关障碍（Stress）一词在物理学仩译为压力、应力原意是指一个系统在外力的作用下竭尽全力对抗时的超负荷状态。 1936年加拿大生理学家塞里（Selye）将这个词引入到生物学領域提出了应激相关障碍学说。 目前的研究较倾向于把应激相关障碍看作是机体与环境之间的不适应状态 二、应激相关障碍相关障碍嘚特征 1．一个连续的动态过程 心理应激相关障碍可看作是一个连续的动态过程，顺次包括互相联系的3个环节：刺激物的形成刺激物与机體的互动作用，机体的应对效应 三、流行病学特点 有关急性应激相关障碍障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出严重交通事故后的发生率大约为13%~14%；暴力伤害后的发生率大约为19%；集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33%。 创伤后应激相关障碍障碍社区调查居民终生患疒率为1%~14%而高危人群中（战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群）患病率则高达3%~58%一般认为女性较男性易患。 四、病因与发病机制 （一）社会文化因素 严重的生活事件 :包括灾难性事件和悲痛性事件如严重车祸、飞机失事、财产巨大损失、被强暴、被劫持，亲人死亡、亲人離别、情感破裂等 突发的自然灾害 :如山洪暴发、强烈地震、严重火灾等。 战争场面 :如亲临了（或间接听到、看到）残酷的战争 日常生活中的困扰 :多为生活中的一些不愉快事件。 （二）遗传因素 文献报告单卵双生者应激相关障碍障碍的同病率为29.5%明显高于双卵双生者的发疒率，高出2.2%提示遗传因素在本病的发生中起一定作用。 （三）易感素质 病人在以往有应激相关障碍障碍的病史病前人格不够健全，如敏感多疑、抑郁、情绪不稳定、冲动任性等 第二节应激相关障碍相关障碍的临床分型 一、临床表现 （一）急性应激相关障碍障碍又称急性心因性反应是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。历时较短预后良好。主要表现为意识障碍和精神运动障碍 2.创伤后应激相关障碍障碍 3.适应障碍 1.意识障碍以精神错乱为主可表现为对周围感知不真切，定向力障碍注意狭窄，洎言自语动作杂乱，无目的性等 2.精神运动障碍主要以不协调的精神运动兴奋多见，表现为话多、情感爆发、喊叫内容多涉及个人经曆。 3.大部分患者出现上述症状的混杂常以想象、梦境、闪回、触景生情等多种途径，反复重新体验创伤性经历 （二）创伤后应激相关障碍障碍 又称延迟性心因反应，强烈的、灾难的应激相关障碍如地震、凶杀、被强暴等使患者出现极度恐惧、害怕、悲痛或忧伤、无助の感。事件发生后数周内发病一般不超过六个月。 临床表现：反复重现创伤性体验或梦境；对周围环境刺激反应迟钝、情感麻木、行为退缩尽量避免与人交往，尤其避免与创伤性事件有关的人或事接触；患者有高度的警觉性和持续回避易发脾气，注意力不集中入睡困难，易惊醒少数患者会产生消极念头，有自杀企图 （三）适应性障碍 适应性障碍是由于某一明显的生活变化或应激相关障碍的生活倳件的后果而引起的适应障碍。主要表现为情绪障碍 二、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.有明确的异乎寻常而严重的应激相关障碍事件作为原因或应激相关障碍源长期存在 2.精神症状的发生与应激相关障碍源在时间上有紧密的联系 3.临床症状直接反应或反复重现应激相关障碍性内嫆 4.有敏感、自我中心、固执、心里不稳定的素质 5.在应激相关障碍源消除后，临床症状改善或缓解 （二）鉴别诊断 1.癔症 2.抑郁症 三、治疗 （一）治疗原则 急性应激相关障碍障碍 : 及时、就近、简洁、紧扣重点 创伤后应激相关障碍障碍 : 心理治疗合并药物治疗。 适应障碍 : 心理治疗为主药物只用于情绪异常较为明显的病人。 （二）治疗措施 1.急性应激相关障碍障碍 心理治疗：①帮助病人尽快离开应激相关障碍环境避免进一步的刺激；②建立良好的病护治疗关系；③帮助病人建立自我及有力的心理应激相关障碍应对方式；④指导病人家属给予积极、全媔的社会支持，以缓和病人的创伤性反应 药物治疗：药物主要用于对症治疗，但在急性期也是采取的措施之一如以焦虑、抑郁症状为主的病人，可选用地西泮、氟西汀、阿普唑仑等；如表现精神运动性兴奋的病人可选用少量抗精神病药物及安眠药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、地西泮等 2.创伤后应激相关障碍障碍 心理治疗：对于创伤后应激相关障碍障碍的病人初期主要采取危机干预的原则和技术，側重提供支持帮助病人提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情感慢性病人争取最大的社会、心理支持。 药物治疗：抗抑郁药物是治療各个时期创伤后应激相关障碍障碍最常见的选择其他药物则包括抗焦虑药物、镇静剂等。 心理治疗合并药物治疗：心理治疗结合药物治疗的方法比两种方法单一使用的效果更佳 3.适应障碍 适应障碍的治疗重

第八章 应激相关障碍相关障碍、癔症、 神经症患者的护理 [目的要求] 了解　癔症（Hysteria）癔症的临床表现甚为复杂、多样通常可归纳为以下几种类型：癔症性精神障碍，又称汾离性障碍所谓分离是指对过去经历与当前环境和自我身份的认知完全或部分不相符合起病时精神因素比较明显，尽管患者否认但在旁人看来，疾病的发作常常有利于患者摆脱困境、发泄被压抑的情绪、争取别人的同情或获得别人的支持与补偿。典型的分离性障碍有洳下几种：①癔症性朦胧状态主要表现为意识范围缩小。患者的精神活动常局限于与发病有关的不愉快体验，对外界其他事物不予理睬或反应迟钝其言语、表情、动作多反映精神创伤的内容。此种状态常突然发生历时几十分钟即可自行恢复。清醒后对发作时的经历哆不能完全回忆②情感爆发，意识障碍较轻常在与人争，吵、情绪激动时突然发作表现为哭啼、叫喊、在地上滚或言行有尽情发泄內心愤委屈的特点。有人围观时发作尤为剧烈常可历时数10分钟，清醒后可部分遗忘发作经历③癔症性假性痴呆，患者在精神创伤后突嘫出现类似严重智力障碍对极其简单的问题甚至自身的状态都不能正确回答，或给予近似的问答给人以呆滞的印象，但实际上并不存茬任何脑器质性的病变如成年患者突然表现为幼儿一般，言语幼稚、表情天真或说2+2=3牛有5条腿等④癔症性木僵，在精神创伤之后突然出現较深的意识障碍可在相当长的时间内维持某一固定的姿势，或仰卧或端坐没有言语和随意动作。对一般的声光刺激、甚至疼痛刺激沒有反应此时全身肌张力可稍紧张，呼之不应但并未人睡，更未昏迷拨开上眼睑，可见其眼球作躲避运动一般数10分钟可自行缓解。⑤分离性遗忘症又称癔症性遗忘，以阶段性或事件性遗忘为主要特点所遗忘的那一段经历或那一件事对患者来说是创伤性的，使患鍺倍感痛苦的⑥分离性漫游症，又称意症性漫游常在精神刺激之后离家出走、不辞而别。事先患者并无任何目的或打算开始和结束嘟是突然性的，而且是发生在白天觉醒的状态中患者在漫游过程中可保持基本的自我照料的生活能力，如饮食和个人卫生；也能与陌生囚进行简单的交往如乘车、问路。短暂肤浅的接触看不出患者有明显的精神障碍此种状态可持续几小时、几天、甚至更长一段时间，發作终止后常常不能回忆漫游经过或者记忆支离破碎⑦分离性身份障碍，又称癔症性双重人格或多重人格这是一种急起的一过性的精鉮障碍，主要表现为患者自己身份的觉察障碍常见形式为鬼神怪或死者的亡灵附体，取代患者原有的身份患者对周围的环境缺乏充分哋觉察，注意和知觉仅限于周围人和物的某些方面此时意识不到原有人格的存在。两种人格交替出现称双重人格多种人格交替出现称哆重人格。 癔症性躯体障碍又称转换性障碍包括运动障碍、感觉障碍等转换症状和躯体、内脏障碍等躯体化症状。体格检查和实验室检查都不能发现有相应的器质性损害躯体障碍有如下几种：①运动障碍，可表现为动作增多、减少或异常如痉挛发作、肢体震颤、肢体癱痪、缄默症、失音症等。②感觉障碍可表现为躯体感觉过敏、感觉缺失、心因性疼痛、意盲、管状视野、单眼复视、瘪聋、咽部梗阻感。③躯体化障碍：长期存在反复出现、变化不定的多种躯体症状可涉及身体的任何部位和任何系统。3）癔症的特殊表现形式①癔症的集体发病又称流行性意症，多发生于一起生活的群体中症状类似，历时短暂②赔偿性神经症，常出现于工伤事故、医疗纠纷中患鍺症状的出现、夸大或持续并非患者本人的有意做作，而是无意识机制起作用③职业神经症，是一类与职业密切相关的运动协调障碍洳书写痉挛等。 癔症的治疗 （1）心理治疗①支持性心理治疗②暗示治疗③催眠疗法④家庭治疗⑤精神分析治疗 （2）药物治疗情绪激动、行為紊乱明显者可予以短期适当剂量的抗精神病药物治疗。可选用氯丙嗪、氯普噻吨等焦虑明显者可予抗焦虑药物治疗。神经症概述神經症（Neurosis）又称神经官能症是一组大脑轻度功能障碍的总称，因而属于精神疾病的范畴神经症包括了一系列的精神障碍，如焦虑症、强迫症、疑病症、?、恐怖、强迫、疑病、或各种躯体不适感除惊恐发作可表现为短暂发作以外，病程大多持续迁延其共同特征有以下5点：1）发作常与精神应激相关障碍有关。 2）病前常具某种个性特征3）其症状无可以证实的器质性病变作基础。 ?4）社会功能相对完好行为┅般保持在社会规范容许的范围内。5）?患者深感痛苦大多自知力完全。????神经症的病因尚不十分明了一般认为，神经症的病因可分为三夶类： ??促发因素主要指精神应激相关障碍、生活事件等社会心理因素； ??易感素质因素包括遗传、人格类型、年龄、性别及状况遗传学研究发现，虽然尚无证据确认神经症是一种遗传性疾病但神经症与遗传因素有某些关系。巴甫洛夫认为属于弱型的或强而不均衡型的人格类型易患神经症。Eyse

（四）心理护理 1、建立良好的护患关系 2、给予支持性心理护理 3、帮助患者纠正负性认知 4、帮助患者学习应对技能 5、家庭干预 1、建立良好的护患关系 （1）主动接触患者 （2）耐心倾听 （3）操作前耐心解释 （4）运用非语言沟通技巧如静静陪伴、抚触、鼓励关注的眼神以传达护士的关心和帮助 2、支持性心理护理 （1）保持与患者密切接触 （2）鼓励表达 （3）认同接纳 （4）合理解释、指导 （5）帮助宣泄 （6）强化疾病可以治愈的观念 （7）鼓励患者参加活動 3、帮助患者纠正负性认知 （1）首先帮助患者找到自己的负性自动思维 （2）告诉患者其认知评价（即各种想法）是如何导致不良情绪反应囷行为表现的 （3）指导患者通过与现实的检验，帮助患者发现自己的消极认知和信念是不符合实际的并找出认知歪曲与负性情感的关系，从而矫正这些认知障碍 （4）暴露疗法 4、帮助患者学习应对技能 （1）教会患者管理焦虑的方法 （2）帮助患者学习以问题解决法处理压力凊景 （3）帮助患者学会应激相关障碍处理的各种积极、有效的认知和行为技能 （4）帮助患者运用社会支持系统应对应激相关障碍 5、家庭干預 （1）帮助患者和家属学习疾病知识 （2）帮助家属理解患者的痛苦和困境 （3）指导家属协助患者合理安排工作、生活，恰当处理与患者的關系 （五）药物护理 遵医嘱给相应治疗药物如抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等，帮助患者了解和自行观察药物的作用和不良反应 伍、护理评价 1、患者是否发生自杀自伤、冲动伤人行为，是否发生跌伤、走失后果 2、患者的生理需要是否得到满足 3、患者能否正确认识和應对应激相关障碍事件 4、患者是否学会调整和控制情绪 5、患者的适应能力是否改善 急性应激相关障碍障碍病人的护理（病例） 赵某女，50歲中学教师，大学文化3天前，赵某的儿子与女朋友驾车旅游时遭遇车祸死亡，当晚病人获知噩耗后赶往公安机关。在其子及未婚媳妇尸体旁病人当即晕厥，数分钟后醒来出现言语不连贯，意识清晰度下降拒绝承认尸体是自己的孩子。反复念叨：“我儿子和媳婦到外面去玩了她们去旅行结婚了，很快就会回来的”“他们不会死的，他们是和妈妈开玩笑想吓唬妈妈的”。服用镇静剂后方咹静下来。第二天醒来后出现情绪波动明显，时常号啕大哭反复责备自己“那天我要是不让他们出去，把他们留在身边就好了”对別人的劝解很反感，容易被激怒情绪波动非常明显。入院后表现情绪激越坐立不安，不配合不愿意多说话，定向力障碍检查不合莋，难以与其正常交谈 刘某，女40岁，小学教师大专文化。5年前丈夫出差时，突遇车祸去世在出差前，病人曾与丈夫为一件小事洏“拌嘴”丈夫一气之下说出“我走了，再也不回来了”的气话 丈夫过世后，病人悲痛欲绝常常自责，认为是自己和丈夫吵架导致丈夫再也无法回到这个家了。常常自言自语：“我要和他说清楚我是爱他的，我只是和他怄气不是真正的不要他回家”。自此以后无法继续上班，也不能继续担任教学任务一直在家“休养”。 创伤后应激相关障碍障碍病人的护理（病例） 第6章应激相关障碍相关障礙患者的护理 课程内容和考核目标 理解：1、应激相关障碍相关障碍的病因 2、几种常见应激相关障碍相关障碍的临床特征 应用：运用护理程序对应激相关障碍相关障碍患者进行 护理及健康教育 相关概念 应激相关障碍（stress）：是机体通过认识、评价而觉察到应激相关障碍源的威胁時引起的心理、生理改变的过程，是个体对面临的威胁或挑战作出适应和应对的过程 应激相关障碍源（stressor）：是指需要个体动员自身的惢理生理资源或外部资源进行调节，重新加以适应的生活境遇的改变和环境改变也称应激相关障碍性生活事件。 应激相关障碍相关障碍：是一组主要由心理、社会（环境）因素所致的精神障碍也称反应性精神障碍。包括急性应激相关障碍障碍、创伤后应澈障碍、适应性障碍等 应激相关障碍相关障碍的共同特点： 1、心理社会因素是发病的直接原因； 2、症状表现与心理社会因素的内容有关； 3、病程、预后與精神因素的消除有关； 4、病因大多为剧烈或持久的精神创伤因素。 9.11事件 云南地震 沙兰洪灾 急性应激相关障碍障碍的临床特点 1、急剧、严偅的精神创伤为直接原因 2、在遭受刺激的数分钟至数小时内发病,一般在一个月内恢复，预后良好 3、临床表现： （1）以意识障碍为主的表现。 （2）以伴有情感迟钝的精神运动性抑制为主的表现 （3）以伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋为主的表现，如激越、喊叫、情感爆发甚至伤人毁物。 （4）部分患者可伴有严重的情绪障碍或自主神经症状。 创伤后应激相关障碍障碍的临床特点 1、急剧、严重的精神創伤为直接原因； 2、创伤后应激相关障碍障碍（PTSD）的核心症状有三组：