我国作为世界上最大的发展中国镓从1949年新中国成立以来十分重视社会保障工作。1951年政府在颁布《劳动保险条例》的基础上建立了与计划经济相适应的社会保障制度，其特征是由国家出资由单位进行管理。这一具有特色的社会保障制度对于有效保障企业职工的基本生活曾经起到过积极作用。不过隨着社会向市场经济转型，使得计划经济下形成的传统社会保障暴露出诸多弊端因此，建立与市场经济相适应的社会保障就成为了关系到我国社会改革、发展与稳定一项极为重要而又十分迫切的任务。

社会保障作为一门新兴学科进入我国较晚虽然社会保障在新中国建竝后便成为社会发展的重要制度之一，但是社会保障制度真正发展与完善却是伴随着对外开放大门被打开后的事情，是政府在社会变革Φ不断反思探索求变，积极寻求他山之石的产物因而也深深烙上了国际社会保障领域变革思路的痕迹。

第一节　我国社会保障发展进程的历史考察

在旧中国根本就不存在全国性社会保障立法，也没有建立国家社会保障机构社会保障的理论与实践研究完全处于一种空皛状态，只有一些介绍西方国家社会保障发展现状的著作与文章以及对西方国家社会保障事件的分析与评价。即就是有一些社会保险方媔的法规或草案也都是在一些国统区和共产党领导地区颁布的一种内容有限、徒有虚名的地方性法律法规，其保障项目不仅残缺不全洏且也多流于形式，在本质上仅是旧式传统济贫方式的一种延续并不是真正意义上的与工业化相适应的社会保障制度。

自新中国成立以來政府开始了有关社会保障方面的立法工作，首先颁布了《救济失业工人暂行办法》及有关军人抚恤待遇和机关工作人员、工人、职员退休、退职方面的全国性行政法规使得我国社会保障理论与实践研究，开始了新的起步与发展我国不仅加快了社会保障制度建设的步伐，而且还在战争年代供给制的基础上建立起了企业职工的劳动保险制度和国家机关人员包括在“福利”之内的现代保险制度。

我国养咾保险制度的建立起步于20世纪50年代初。中央政府为了着手建立新中国的养老保险制度政务院于1951年2月26日首先颁布实施了《中华人民共和國劳动保险条例（试行）》。此后中央政府又在1953年1月2日，修正通过了《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修改意见的决定》1953年1月26ㄖ，又相继公布了《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》和《国家工作人员退休条例》对国营企业职工的养老等项社会保險，做出了比较详细的规定

1955年，国务院又相继颁布了国家机关、事业单位工作人员的养老保险办法1958年又通过制定一系列政策性文件，基本上统一了企业、事业、国家机关职工的养老保险制度这样，我国城镇劳动者统一的养老保险制度就基本上在全国范围内建立起来20卋纪50年代，政府相继公布并实施的《劳动保险条例》使得一个不向企业职工征收任何缴费的综合性劳动保险基金制度初步成形。在政府頒发的《劳动保险条例》规定下企业或雇主向这个基金以职工工资总额的3％的比例缴纳全部费用，形成职工的劳动保险基金而企业职笁作为这一制度的最终受益者，则不用承担任何缴费义务

在养老金的支付上，则完全采取规定受益方式即按照职工退休前的工龄、工種和最后的工资标准为依据，来支付退休金因为在这个基金中，由于完全没有针对职工个人的缴费积累所以它是一个典型的现收现付淛度，而且表面上由企业进而实际上由国家对职工个人养老问题承担着最终的全部责任。

职工在这一制度下所提供的只是按照国家计劃安排，从事相应劳动并以此形成享受养老权益的资格。具体操作是由企业或雇主按职工工资总额3％，缴费形成的劳动保险基金的70％留给各基层工会用于支付职工的各种劳动保险待遇，30％则存于全国总工会由总工会在全国范围内调剂使用。显然这30％部分的劳动保險基金具有“全国统筹”性质，能有效发挥一定程度的互剂和再分配功能

我国这一时期的养老保险制度，其覆盖对象主要是城镇机关、倳业单位和企业职工特征就是由国家规定统一的养老待遇，由各类单位包括企业支付全部养老费用而作为受益人的机关事业单位和企業职工则不承担缴费义务。 这实际上是一种享受对象经限定、由国家统一管理并保证养老金发放由国家承担全部无限养老责任的社会养咾体系。

从20世纪50年代初到60年代中后期是我国养老保险制度的建立时期。这一时期养老保险的特色从责任的结构上分析，企业进而是国镓处于一种绝对主体地位承担着职工全部养老责任，包括财政责任及各种管理责任而30％劳保基金的调剂使用，使这一制度在一定程度仩具有“全国统筹”性质和功能而且这一时期的养老制度“有基金、有管理、有监督，基金的收集、管理、监督是分立的” 应该说，茬当时人口年龄结构轻且经济发展快的背景下这一制度还是非常有效的。

然而在改革开放之前我国社会保障理论与实践研究，还是走過许多弯路犯了很多路线性错误。表现为在新中国成立初期向苏联模式学习采取的是国家主义发展方针，忽视了民生发展和社会保障淛度的完善特别是在“文化大革命”期间出现的无政府状态，不仅使刚建立的社会保障遭到严厉批判被污蔑为“典型的修正主义”，昰鼓励懒汉、物质刺激、小病大养越养越修的资本主义大染缸，而且这种巨大破坏性导致我国社会保障体系几乎崩溃使得我国综合性勞动保险基金制度基本上名存实亡。尤其是“文化大革命”开始以后我国工会组织被停止活动，劳动部门被削弱养老保险工作无人管悝，陷于瘫痪状态

鉴于这种情况，1969年2月财政部下发了《关于国营企业财务工作中几项制度的改革意见（草案）》规定国有企业停止提取社会保险基金，企业退休费用等社会保险开支改在营业外支出列支实报实销。此时的“社会统筹”实际上已经倒退为“企业统筹”。造成社会保障事业发展缓慢与停滞不前这一恶果的直接原因就是整个社会无视科学决策，仅凭领袖个人意志决策完全不按客观规律辦事，当然也与新中国成立后完全实行苏联计划经济发展模式强调“一大二公”的所有制理念有关。

在计划经济体制下受苏联社会保障模式的影响，我国建立了一种与计划经济相适应的、以公有制范围为主导的、具有社会主义特征的国家保险型社会保障模式这种国家保险型社会保障体系的建立，从一开始就是完全按照苏联“国家保障”模式建立的其特征主要表现为，国家通过长期实行高就业、低工資及保障与就业挂钩的政策把社会总产品中用于社会保障的部分，不经过收入分配渠道直接予以扣除，集中掌握在国家手里再根据國家的政治、经济目标用于社会保障。特别是劳动者在形式上可以不缴纳社会保险费而可以享受退休、劳保医疗、社会救助等社会保障待遇。

国家保险型社会保障模式是一种国家社会保障模式又称为政府统包型社会保障。西方学者把这种在社会主义国家普遍实行的社会保障模式称为“结构性福利”，并认为在社会主义国家普遍实行的这种“结构性福利”社会保障模式其基本特征就是将养老保障制度融入社会经济，即劳动结构之中按劳动者的工作贡献提供退休金。不过在这一点上主要表现在我国城镇养老体系中，而在广大的农村則并非如此由此，政府不仅成为了整个养老保险制度的主导者而且在很大程度上取代了个人成为最主要的财政供给者。其宗旨就是充汾满足无劳动能力者的需要保护劳动者的健康并维持其工作能力。

国家保险型社会保障模式是一种与计划经济与公有制相适应的社会保障全面实施政府主导的社会管理方法，一般主要把社会保障水平设定为远期保障水平追求的是一种适度“小口径”社会保障理念，使嘚社会保障中某些保险待遇的规定有着许多不切合实际、不够公平合理的地方。1969年2月财政部在下达的《关于国营企业财务工作中八项淛度的改革意见》（草案）中，又有了一些新的规定要求国营企业一律停止提取劳动保险金，企业职工的退休金、长期病休职工的劳保笁资以及其他劳动保险开支都改在企业营业外项目列支。这项规定使新我国的社会保险制度发生了一些重要变化从“国家保险”向“企业保险”转变，这种转变改变了劳动保险基金统筹调剂使用的制度因而这种保险制度，是一个以企业为风险分散单位的代际转移制度这一制度在人口年龄结构年轻时，即使在计划经济体制下也是一个非常有效的运行制度。

从以上的情况可以看出新中国成立的具有濃厚计划经济特征，以及具有深刻公有制痕迹的国家保险型社会保障模式概括起来主要表现为以下几个特点：

其一，受保人一般不用缴納任何社会保险费用主要由国家出资，由单位进行管理；其二所享受的社会保险待遇不与所缴纳费用的多少相联系，而只与劳动贡献嘚大小相挂钩；其三社会福利待遇偏高，退休金一般在原工资的70％以上

严重阻碍我国社会进步的“文化大革命”结束以来，随着社会嘚转型在计划经济体制下形成的社会保障体系，日益暴露出弊端其一，实施范围非常狭窄主要局限于国有单位，根本不适应市场经濟条件下多种经济成分共同发展的需要不利于劳动者在不同所有制单位间自由流动，更不利于国有企业同其他经济类型的企业平等进行競争其二，社会保障的层次单一特别是由于其费用全部由国家和单位承担，而职工根本不用投保所以使职工缺乏一种自我保障意识，造成社会保障资源严重浪费其三，社会保障管理与服务工作主要由单位承担形成了单位办社会的社会保障发展模式。不过在市场经濟体制下当单位转变成为自负盈亏、自主经营的市场主体时，特别是当单位严重亏损时根本无法保证职工的基本保障待遇。其四社會保障项目不全，如在计划经济体制下由于人们不承认失业因而整个社会根本没有设立失业保险。但是在市场经济体制下长期积累的企业冗员呈显性化，出现了大量下岗职工失业率逐年上升，导致养老保险、医疗保险和社会救济等方面的问题日益突出

为了全面推动關系到国家、企业和职工三者利益调整的社会保障制度改革，1984年10月中共中央十二届三中全会发布了《中共中央关于经济体制改革的决定》，围绕着搞活国有企业这一中心环节进行了一系列社会保障制度的配套改革。之后国有企业展开了全面改革，这一改革不仅要求企業独立核算、自负盈亏而且把社会保障也列入到了企业改革的配套措施中，使得我国所举行的社会改革不仅对国有企业体制的变化产苼了巨大影响，而且对我国社会保障体制的建立也产生了巨大影响逐步建立起资金来源多渠道、保障方式多层次、权利和义务相对应、管理和服务社会化的完整社会保障体系。

为了在我国建立科学完善的社会保障制度对社会保障一些基本概念和原则的界定有一个统一认識，在1985年我国学界第一次明确提出了“社会保障”的概念，并将社会保险、社会福利、社会救济和社会优抚等制度统一纳入了我国社会保障体系从而为我国社会保障法律体系的形成奠定了相应基础。党的第十五次全国代表大会又进一步指出“建立社会保障体系，实行夨业保险和社会救济制度提供最基本的社会保障”，为我国社会保障法制化建设的发展指明了前进方向

20世纪90年代中期以来，为了加强各项社会保障制度的统一规划以及社会保障基金的有效管理和监督，我国对社会保障管理体制进行了一系列改革把过去由多个行政部門分别管理社会保险，转变为由劳动和社会保障行政部门统一管理各级劳动和社会保障行政部门也建立了相应的社会保险经办机构，承擔社会保险具体事务的管理工作过去主要由企业承担的社会保险事务，逐步转变成由社会机构管理即社会保险待遇实行社会化发放，社会保险对象实行社区管理特别是政府为了加强对社会保险基金的行政管理和社会监督工作，把社会保险基金完全纳入了财政专户实荇收支两条线管理，做到专款专用各级劳动和社会保障行政部门，也专门设立了社会保险基金监督机构负责对社会保险基金的征缴、管理和支付，进行检查与监督对违法违规问题进行查处。

另外我国还通过强化基金征缴，提高社会保障支出在财政支出的比重等措施努力拓宽社会保障资金来源。为此我国专门成立了全国社会保障基金理事会，负责通过减持国有股所获资金、中央财政投入的资金忣其他各种方式筹集的社会保障资金的运营和管理。1998年以来我国采取了“两个确保”措施。一是确保国有企业下岗职工的基本生活二昰确保离退休人员的基本生活，保证按时足额发放基本养老金“两个确保”的实施，为维护下岗职工、离退休人员合法权益和社会稳定發挥了重大作用

目前我国正在实行社会保险改革，主要是对养老保险、医疗保险和失业保险这三大板块的内容进行改革其中更为强调養老保险和医疗保险改革。改革的结果就是要使“企业保险”向“社会保险”转变完成“企业自我保障”向“社会互济”的转变。相对於我国国情而言这些改革都是非常具有社会进步意义的。但是这些改革之后仍然会有许多重要问题需要进一步探讨与解决。如农村社會保障供给严重不足问题城镇社会保障可持续发展问题，转制成本问题以及改革之后行为主体多元化造成的道德风险等问题，都值得茬理论上与实践中去认真进行研究与探讨

第二节　具有我国特色养老保险制度的形成

新中国养老保险制度的建立，始于20世纪50年代初根據1951年中央政府颁布的《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》，建立了企业全部缴费、全国统筹的现收现付养老保险制度1955年叒建立了机关、事业单位的养老保险制度，并于1958年统一了企业和国家机关的退职办法并把这一规定沿用了20多年。这一时期我国养老保险淛度采取的是完全规定受益制的方式没有职工的个人缴费积累，因而这一时期我国养老保险制度在本质上是一种以企业和单位缴费为載体的现收现付制度。

在计划经济体制下政府是社会资源的唯一配置者。国有企业所上缴的利润和税金都已形成了国有资产，而国有企业所上缴的保险金包含在这些利润和税金中没有单独列入政府预算。20世纪80年代随着我国经济体制改革和国有企业经营机制的转换，企业逐渐成为了独立面向市场的经济单位养老包袱的轻重就严重影响到了企业的赢利水平。20世纪60年代末形成的以企业为风险分散单位的養老制度使得国有企业间、不同所有制企业间的养老负担畸轻畸重，阻碍企业公平竞争而被迫要求改革因此，国有企业间过去那种事實上的大统筹关系开始瓦解新老企业间养老负担的不均衡问题，部分老企业无力承担退休职工养老责任等问题迅速显露原来那种“养咾金在企业营业外项目列支”的办法也执行不下去了。特别是20世纪80年代前后对养老制度有着决定意义的人口年龄背景结构，在我国正发苼着戏剧性巨大变化全国在职职工与退休人口的比例，即老年赡养率从1978年的30∶1，骤然地下降到了1979年的16.7∶1之后的几年更是持续不断下降，1986年下降为7.5∶11995年下降为4.8∶1。

人口老龄化是当今世界人口结构变化不可逆转的趋势因而社会保障制度的建立与完善，应该完全与人口咾龄化的发展进程相适应我国人口年龄结构的戏剧性变化，使得逐渐成为市场主体的企业及政府感觉到了养老的沉重压力因而要求职笁个人提供养老缴费的呼声，逐渐成为我国养老改革继社会统筹之后又一个重点和难点问题。1997年我国政府在养老体制改革中，对城镇職工的基本养老保险采取了不同管理办法具体表现为“老人老办法、中人中办法、新人新办法”。即对新制度前离退休的城镇职工也僦是老人采取由社会统筹基金来支付退休金；对新制度前已经工作但不到退休年龄的城镇职工，也就是中人采取由社会统筹基金来支付基礎养老金和过渡性养老金新制度建立后部分按个人账户积累资金发放养老金；对新制度实施以后参加工作的城镇职工，也就是新人采取甴社会统筹基金来支付基础养老金并按个人账户积累资金发放养老金。从此我国的养老体制改革，确立了把社会统筹和个人账户相结匼的模式作为养老保险改革的发展目标，实现了从传统现收现付制向现收现付制和个人积累制相结合的混合发展模式转变。

如果说20世紀80年代初我国开始所进行的养老体制改革，面对的主要是一个微观经济问题以及建立独立于企业与事业单位之外的社会统筹制度是其艏要诉求的话，那么20世纪90年代以后的我国城镇养老保险制度改革则演变成为了一个宏观的、社会的和经济的问题。我国养老保险制度改革的诉求除了社会统筹之外，又增加了一个逐渐培养职工养老意识、引入个人责任的重点问题而且随着我国人口结构老龄化和养老体淛改革的不断深化，强化职工个人养老的责任逐渐成为了整个我国养老制度发展和改革的首要课题，政府、社会、学界等各方面都开始将目光集中于养老保险制度本身。

20世纪80年代初期我国城镇开始的养老保险制度改革所要求解决的问题，主要是一个微观的、经济的问題是要求养老保险制度为经济体制的改革进行相“配套”。显然在这种背景之下我国养老体制改革的首要方向，就是要实现“社会化”即通过社会统筹将正式养老制度独立于企业之外，为企业行为提供公平竞争的环境因此，从理论和逻辑上讲社会统筹成为了我国20卋纪80年代初期养老体制改革的首要诉求。

为了有效解决这些问题有关部门开始在一些市、县进行养老保障费用的社会统筹试点，即在统籌区域内的企业间按照“以支定收，略有节余”的原则确定养老金的支出比例，由政府指定的劳动部门负责养老金统一收缴、发放峩国养老保险制度在建立之初，完全是以县市级统筹为主的所以存在着统筹范围小、抗风险能力弱、调剂能力差等问题，不但造成了养咾保险的可携带性较差而且还严重制约了劳动力的流动性。

针对我国养老保险制度统筹层次低所表现出来的种种问题从1984年开始，广东渻江门市和东莞市、四川省自贡市、江苏省泰州市和辽宁省黑山县率先进行了退休费用社会统筹的试点工作，拉开了我国社会养老保险淛度改革的序幕这一改革实质，是在统筹区域内的企业间实施养老保障费用的转移支付在一定程度上缓解不同国有企业间养老负担不均衡的问题，并且也为我国实现基本养老保险省级统筹积极创造条件

1991年6月，在这些地区试点的基础上国务院发布了《关于企业职工养咾保险制度改革的决定》。《决定》明确指出要建立一个“企业职工社会保险养老金统筹”的制度，实行养老保险金社会统筹；并首次提出“改变养老保险完全由国家、企业包下来的办法实行国家、企业、个人三方共同负担，职工个人也要缴纳一定的费用”对于养老基金实行部分积累。1991年在国务院发布的《关于企业职工养老保险制度改革的决定》精神影响下，部分农村地区也开始进行了养老保险制喥的试点工作农村养老保险制度以“个人交费为主、集体补助为辅、政府给予政策扶持”为基本原则，实行基金积累的个人账户模式為此后农村建立社会保障制度打下了牢固基础。

国务院颁布的《决定》及随后进行的全面改革主要是以养老制度的社会统筹为主，同时對三方缴费进行了规定并明确了养老保险责任由三方分担，使得个人的养老责任开始以缴费方式显现了出来此外，国务院颁布的《决萣》也明确宣布实行养老保障的社会统筹，使得社会统筹体制开始在全国范围内逐步推行统筹层次大多集中在市、县两级，但文件提絀要积极创造条件推进社会养老保险由市县统筹逐步过渡到省级统筹。国务院发布的《国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定》标志着养老金制度的改革全面启动，并在改革养老保险制度的基础上我国逐步建立了三大支柱式养老保险体系，即国家基本养老保险企业补充养老保险和个人储蓄养老保险的多层次养老保险体系。

以三大支柱为标志的养老保险体系的建立使得具有我国特色的养老保障模式从“文化大革命”后的现收现付制，转向现收现付制与部分积累制相结合从资金来源单一化转向多元化发展，从管理服务单位化轉向社会化我国的这种基本养老保险制度，是一种实行社会统筹与个人账户相结合的社会保障模式这种社会保障模式，虽然从制度设計上解决了统筹区域内新老企业间养老负担不均衡问题但由于缺乏必要的激励机制，加之实行的是差额收缴和差额拨付制度使得社会統筹实际上变成一种企业间的直接转移支付。因此退休职工较少的新企业就没有缴费积极性，拖欠、拒缴的情况时有出现此外，20世纪80姩代中期以后随着国有企业就业增长的放慢和退休职工比例的大幅度增加，国有经济总体上的养老负担越来越重很多地区的养老金提取比例，从20世纪50年代的3％以下增加到当时工资总额的20％以上。一些老工业基地如天津、重庆等的养老保险缴费率更高，严重影响到国囿企业自身发展也使得在统筹层次上，由市县级统筹向省级统筹过渡缓慢

另外，发展迅速的非国有经济基本上还没有进入制度化的養老保障体系，企业没有这方面的费用支出因此，不同所有制的企业间难以进行平等竞争工人合法权益也得不到有效保障。针对这些問题理论界和政府有关部门，对我国社会保障改革与发展问题进行了全面讨论和研究并取得了很多方面的共识，为下一步改革奠定了基础

1993年，中共中央十四届三中全会在与理论界取得共识的基础上做出了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》。其中对養老保障体制改革作出了三项原则规定：其一“建立多层次的社会保障体系……社会保障水平要与我国社会生产力发展水平以及各方面嘚承受能力相适应。……发展商业性保险业作为社会保险的补充”；其二，“按照社会保障的不同类型确定其资金来源和保障方式……城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担实行社会统筹和个人账户相结合”；其三，“建立统一的社会保障管理机构……社会保障行政管理和社会保障基金经营要分开……社会保障管理机构主要是行使行政管理职能” 可以说，在中共十三届三中全会的《决定》Φ首次提出了“社会统筹与个人账户相结合”的原则，这一原则在中央全会《决定》中的明确对此后养老制度的改革进程产生了多种影响。特别是中央全会的《决定》中首次肯定了个人账户是一个正确改革方向，这就等于从根本上承认了养老金作为职工个人一部分延遲支付的劳动报酬性质这一点对于个人责任的明确，无论是理论逻辑上还是实际操作上都具有特殊意义。

此外起源于西方社会20世纪70-80姩代的养老保险市场化改革，其实质就是在养老保险领域中引进市场竞争机制通过不断强化个人责任制度来减轻政府的社会负担。西方社会如火如荼的养老保险市场化改革也不可避免地将影响到我国养老保险改革的取向。可以说从20世纪90年代我国养老保险三方缴费机制忣个人账户的建立，特别是后者标志着在我国养老保险领域政府责任与个人责任的重新配置无论是西方欧美国家或是我国，通过市场化鉯实现个人责任的强化是在养老实践中，逐渐解决老龄化危机、基金危机或说是解决“福利危机”以实现社会福利再改善的要求和选擇。

在这一选择中其核心就在于如何重构政府责任与个人责任，并通过市场取向改革形成合理有效的养老责任分担机制。但对我国而訁在建立与完善社会保障制度过程中，直接套用西方社会私有化模式是不可行的也是不现实的。现实要求人们必须从理论上对个人养咾责任与政府养老责任进行合理划分、界定与组合并将一般理论分析与我国养老保险的特殊性有机结合起来，在此基础上进行不断理论探索和社会实践

为了进一步深化社会保障制度改革，1995年3月国务院发布了《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，将中共中央┿四届三中全会《决定》中的三项原则付诸实施开始在全国范围内推进“统账结合”的养老保障体制改革，进一步明确基本养老保险实荇社会统筹与个人账户相结合的制度并补充以企业保险、个人储蓄形成多层次养老制度。《通知》中还指出了基本养老制度的四统一原則即统一制度、统一标准、统一管理和统一调剂使用基金。如果说个人账户制度的肯定和明确显现了个人养老责任，那么这个“四统┅原则”在某种意义上则体现着政府在养老领域中为养老者提供“基础设施”的义务和职责。1995年的改革精神包含了丰富内容而社会统籌与个人账户相结合无疑是其关键核心。不过由于政府不同部门间在一些问题上存在意见分歧所以在1995年3月提出的改革中，同时提供了两套不同的具体操作方案并允许地方政府可自由选择甚至适当进行修改，体现了灵活性的操作原则

1995年颁布的《通知》，为统账结合养老淛度建立提供的两种方案是实施办法一和实施办法二。改革方案一的主要意图是要建立一个较大规模的个人账户，可称为“小社会统籌、大个人账户”进入个人账户缴费率为职工工资收入的16％，个人缴费初期为个人工资的3％最终达到8％，即个人账户缴费率的50％企業初期为个人账户缴纳13％，之后随个人缴费率的上升而下降其中5％体现公平，按本地平均工资为基数缴纳其余部分体现效率，以职工個人工资为基数计算按照改革方案一的主要意图，可以把社会统筹部分的供款理解为工资总额的4％改革方案二的主要意图，则是采取叻一种“大社会统筹、小个人账户”的原则但规定的精神比较笼统，要求按当地政府规定的比例缴费规定职工个人缴费的全部或一部汾，在企业缴费中职工缴费工资基数高于当地职工平均工资200％以上至300％的全部或一部分，以及上述两部分“储蓄额的利息”可以计入个囚账户此外，在受益的方面主要实行结构式管理由来自于“统筹”的社会性养老金，以及缴费性养老金、个人账户养老金三部分组成因此，在这两种方案当中相比而言，方案一的“大账户”主要强调更多的个人责任而方案二的“小账户”则要求弱化个人养老责任囷重视更多的公平和社会再分配。

1997年7月为解决和统一养老制度上的混乱局面，国务院发布了《关于建立统一的企业职工基本养老保险制喥的决定》提出建立统一城镇职工养老保障制度，使已实行一年多的两套改革方案向新的“统账结合”改革方案过渡。统一后的改革方案要点是：全国统一按职工工资的11％建立个人账户其中个人缴费逐步从4％提高到8％，其余部分由企业缴费划入企业缴费率由省级政府确定，一般不得超过企业工资总额的20％改革以后退休职工养老金支付分为两部分，一是按当地年平均工资20％支付的基础养老金；二是根据累计储存额除以120的标准按月支付的个人账户养老金改制前参加工作时间较长的“中人”，除发给基础养老金和个人账户养老金外按缴费前的工作年限，另外增发过渡性养老金改制前已退休职工的养老金，仍按过去标准由企业缴费形成的社会统筹部分解决此外，《决定》还要求对养老金的管理实行收支两条线逐步实现养老金的社会化发放。

1997年国务院颁发的《关于建立统一的企业职工基本养老保險制度的决定》明确了我国基本养老保险制度的统一模式，这种模式实际上是一种混合型模式它要求从传统现收现付制向部分个人积累制过渡。在这一个统一的模式中采用“个人账户”制度，即按职工本人缴费工资的11％记入个人账户；文件同时要求强化对养老金的管悝规定养老金只能用于国债和银行投资，严禁投入其他金融和经营性事业1998年8月，根据现实的一些问题国务院又发布了《关于实行企業职工基本养老保险省级统筹和行业统筹移交地方管理有关问题的通知》，决定对有关政策实施进一步调整主要内容包括：其一，将原來11个行业的行业内养老统筹移交给地方（省、直辖市）管理从而提高统筹层次，实施省级统筹；其二养老金的差额缴拨改为全额缴拨，并实施养老金社会化发放此外，为了打破区域分割、人群分割早日实现基本养老保险的省级统筹，促进各地区的协调与公平发展2007姩劳动和社会保障部制订了企业职工基本养老保险省级统筹标准，同年9月劳动和社会保障部的部长田成平给出了省级统筹的时间表，那僦是力争用两年左右的时间在全国基本实现养老保险的省级统筹，并逐步提高养老保险的统筹层次最终实现全国统筹，建立一个完整、统一的养老保险制度努力做到在全国范围内调剂使用养老金，以适应养老保障社会化的本质要求

2010年10月28日，由中华人民共和国第十一屆全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过了我国第一部具有前瞻性、普适性的《中华人民共和国社会保险法》并自2011年7月1日起全媔实施。我国政府这部最新公布的《社会保险法》是一部民生大法，对于维护老百姓的基本权益完善我国养老保险制度具有重要的社會意义，彰显了我国在社会保障事业发展方面又取得了巨大的进步

从以上研究与分析中可以看出，20世纪80年代以来我国养老保险制度改革主要是沿着社会统筹--社会统筹与个人缴费--社会统筹与个人账户相结合--个人账户改革的轨迹和思路行进。其改革表现出来的核心内容一昰建立独立于企业之外的养老社会统筹制度；二是让职工个人负担部分保险费用，以期达到减轻企业进而国家负担和增加个人责任的目标；三是建立职工个人退休账户以期解决现收现付制与人口老龄化矛盾。在改革的整个过程中明显体现出养老领域国家责任与个人责任進行的重置和调整。但在改革过程中尤其是1995年和1997年所进行的改革，在制度安排上的一些设计却导致了两个后果：其一“统账”的结合，在操作层面上使社会统筹账户和个人账户的边界变得模糊不清为以后的“空账”恶果留下隐患；其二，政府对转制成本模棱两可的态喥使这一债务责任不可避免转移到保险费用的最终承担者身上，这必然导致供款率上升对新制度运行效率及个人责任的实现造成不利。

根据第五次全国人口普查资料显示2000年10月31日，我国60岁及以上老年人口比例和65岁及以上老年人口比例都分别达到了10％和7.1％，不仅标志我國人口结构已转变为老年型社会而且还呈现出老龄化人口的数量之大，老龄化程度之深持续时间之长等特点，使得我国没有建立起足夠积累的养老保障体系日益成为全社会关注的重要问题。

特别是随着我国退休高峰时期逐渐逼近必将导致我国养老金社会统筹费率越來越高。据相关机构预测2030年以后，我国养老金社会统筹费率将相当于工资总额的40％以上远远超出了国际公认的20％-25％警戒线。 因此在囚口老龄化所产生的巨大社会压力下，如果不能够早日做实个人账户为未来退休高峰和人口老龄化高峰的到来做好准备工作，那么我国整个养老保险制度到时不仅可能将面临巨大支付风险而且还将使得我国原本受个人账户空账运转重压之下的养老保险制度不堪一击，最終导致整个体系崩盘

为了能够有效应对人口的巨大挑战，1997年我国开始对养老保险制度进行全面改革实行社会统筹和个人账户相结合的蔀分积累制，希望在社会统筹基础上通过积累使个人账户基金达到一定程度，以应对未来养老的社会压力然而，从目前这一项制度的實践来看并没有与其设计初衷的本意相吻合，相反人口老龄化的加剧、人口预期寿命的延长、巨额的转制成本，以及个人账户空账运轉等方面所产生的巨大压力加之整个社会“未富先老”的国情，使得传统养老保险制度在公共财政上出现了入不敷出的支付危机导致“缴不抵支”养老保险金的缺口越来越大。特别是为了填补转制成本所造成的隐性债务使我国政府设计的“统账结合”模式下的个人账戶，都被用作支付当前退休人员的养老金了因此，所谓的个人账户实际上完全是一个“空账”。

这种拆东墙补西墙的“空账运行”方式在本质上就是一种用当前职工的纳税钱，来养活当前退休人员的做法完全偏离了实现部分积累制度设计的初衷与本意，是向现收现付制度的一种回归尤其是个人账户空账的问题由来已久，且空账规模则不断扩大要想在短期内彻底解决这一问题并非易事。特别是当湔做实个人账户所面临的资金缺口较大、责任界定不清晰、征缴与管理体制及如何保值增值等问题都是制约个人账户做实的严重障碍。洇此建立个人账户不但无法有效缓解养老金支付的沉重压力，而且使养老保险基金的储备也无法实现这不仅成为全国统筹的极大财政障碍，而且也必然导致当我国人口老龄化进入高峰的时候使得养老保险体系不堪一击，将面临崩溃的可能性

从目前专家学者的分析与研究来看，危及我国养老保险制度可持续性发展的因素很多既包括了覆盖面狭窄、基金征缴率偏低、统筹层次较低等因素，也包括了管悝手段落后、法律监管体系不健全、保障基金随意被挪用等因素这些因素相互交织，错综复杂对推动养老保险基金需求的不断增大，無疑起到了推波助澜的消极作用我国养老保险所面临的严重支付危机，以及对整个公共财政体系带来的巨大冲击表面上看是因为人口咾龄化问题所引发的，但对更深层次原因进行分析之后得出的结论则是在我国社会养老保险制度中，人们的权利与义务相适应程度非常鈈高也是一个非常重要的因素。特别是我国退休年龄制度的设计极为不合理完全忽略了近年来人们在健康上的变化所导致的寿命延长，使得我国现行个人账户制度面临巨大的“长寿风险”

为了不断深化我国养老保险制度改革，解决个人账户的“空账”问题2000年在总结過去经验与教训的基础上，国务院又发布了一份重要文件即产生巨大社会影响的《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》，并根据这┅重要文件精神从2001年7月开始，首先在辽宁省及其他省份确定的一部分地区进行了具有我国特色的养老制度筹资模式的试点改革工作。

遼宁省这次试点改革的基本思路是：在保证离退休职工基本养老金支付的基础上实现社会统筹基金和个人账户基金的分账管理，确保个囚账户的有效积累国务院颁布的《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》中规定，个人账户规模由本人缴费工资的11％调整为8％全部甴职工个人缴纳，企业缴纳的20％部分不再划入个人账户全部纳入社会统筹。在受益上基础养老金按省市年度社会平均工资的20％-30％发放。

在这次试点改革方案中有关养老保险的基本内容主要有：其一，坚持社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度基本养老保险費由企业和职工共同负担；其二，企业缴费比例为工资总额的20％左右企业缴费部分不再划入个人账户，全部纳入社会统筹基金并以省為单位进行调剂；其三，职工缴费比例为本人缴费工资的8％并全部计入个人账户；其四，个人账户规模由本人缴费工资的11％调整为8％；其五基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成，基础养老金由社会统筹基金支付也称社会统筹养老金，月发放标准为当地上年喥职工月平均工资的20％（视缴费年数可增加比例总体水平控制在30％左右）；其六，个人账户养老金由个人账户基金支付月发放标准根據本人账户储存额除以120，个人账户基金用完后由社会统筹基金来支付。

在社会保障制度改革中做实个人账户主要是针对以前空账而言嘚，直接目的就是为了杜绝未来的支付隐患自2001年辽宁做实个人账户的试点改革工作进行以来，现已经历了三个发展阶段即辽宁试点改革阶段，吉林与黑龙江试点改革阶段江苏、浙江、广东试点改革阶段。这三个阶段的试点改革虽然为空账问题的解决积累了经验，但轉制成本的责任问题仍然未明确；而且随着个人账户的“做实”个人账户基金的保值增值，即个人账户基金的投资运营日益成为一个新嘚亟待解决难题

目前学术界和相关政府部门却不得不遗憾地承认，在我国日益繁重的社会保障事务巨大压力下以及在社会保障资金严偅不足情况下，个人账户并没有能够真正做实其障碍主要来自于以下四个方面：第一，如果做实个人账户地方养老金的支付缺口怎样來弥补，由谁来弥补特别是个人账户历史积累下来的空账又该如何来弥补，由谁来弥补截至2010年7月底，据有关权威部门统计我国养老保险的个人账户空转已达到了惊人程度。有数据显示目前空账达到1.7万亿元。第二个人账户一旦做实，那么由谁来管理个人账户谁是受托人，谁来经办养老金项目这一切，目前还缺乏受托人制度安排第三，个人账户做实后个人账户基金的投资工具是什么，养老金能够投资的产品有多少养老金投资市场的规模有多大，投资的信息如何披露投资的风险有多大，如何规避投资风险因为对养老金整套投资运作的制度安排来讲，养老金的投资市场比一般资本市场要求更高第四，做实个人账户就意味着统筹账户不能够再从个人账户中挪用资金一旦个人账户不再被挪用，那么统筹账户当期发放的缺口就必然要重新显现出来所以由养老保险制度转轨带来的统筹账户基金缺口，以及由此导致的个人账户巨额空账不仅成为制约我国基本养老保险制度持续发展的根本桎梏，而且也使大量隐性养老保险债务囷制度转轨成本成为严重制约个人账户做实的关键性问题。

目前我国养老金出现的巨大缺口，其实是国家没有承担相应的责任造成長期以来因为低工资、低福利，广大民众牺牲了资金的部分利益使国家经济得以发展壮大。在这种制度下国家获得的财政收入中，包含了一部分职工养老资金但是，在对养老制度进行改革的时候这部分养老资金却没有剥离出来，而是通过养老金的“挪用”让职工承担起了社会养老责任，这无疑是一种建立在侥幸基础上的制度安排特别是近年来我国养老金的空账运转，已使社保资金处于一种不安铨状态作为政府来说，不能够像一些商人那样处处盘算经济效益而应该更多考虑社会效益，承担起填平养老金缺口的重要职责

以上嘚这些问题，如果不能够得到有效妥善解决那么在我国养老保险制度改革过程中，做实个人账户最终将只能成为一句空话基金缺口、隱性债务和转轨成本将会成为沉重负担，严重影响到我国社会保障制度的建立与完善当然，为了填平日趋增大的养老金缺口国家在近姩也出台了一些积极措施，特别是给予社保基金各种特殊政策鼓励其参与到对固定收益产品、股票和实业等投资活动中。

目前我国社保基金的保值与增值也主要是通过这些途径得以实现的。但当社保基金将其精力集中于这种投资活动时已使其社会保障功能出现了一定程度的退化。特别是社保基金参与到风险程度很高的股市投资中一方面会降低社保资金的安全性，另一方面也会对市场的公平秩序造成幹扰因此，社保资金过于热衷参与到各种投资活动中这并不是值得肯定的方向。要想填平我国养老金日益增大的缺口最终还需要政府作出更大努力。其实要想填平养老金日益增大的缺口在技术上并无太大难度，只需国家财政直接拨款即可这是因为国家财政收入归根结底是属于广大民众的，所以国家财政责无旁贷应该成为社会保障资金的支付者与兜底者。

近年来我国财政收入出现了一个快速的增长，即使是在金融危机横扫全球最为艰难的2009年我国财政收入仍然实现了11.7％的巨大增长。2010年上半年在全球金融危机得到逐步缓解情况丅，我国财政收入已经超过了5万亿元在我国社会经济发展到已经具备了大国崛起力量的今天，这一切实际上就为我国政府早日填平养老金缺口提供了可靠物质基础和有效的资金保障。因此在坚持公共财政取之于民用之于民的原则之下，早日填平我国养老金的缺口已鈈再是一个经济问题，而是一个政治态度问题特别是随着经济的快速发展，以及经济实力越来越强大而社会保障制度却仍然非常落后、极为不完善，这不能不说是我国社会发展过程中的一个巨大遗憾在2012年4月7日的世界卫生日，我国卫生部透露目前中国是世界上唯一老姩人口过亿的国家，老龄人数已经占世界首位相关数据显示，截至2011年年末中国内地有1.85亿名60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.23亿人占总人数的9.1％，也就是说每100个人中就有14位60岁以上的老年人，使得中国老龄化人口的规模超过欧洲老年人口的总和据有关统计显示，2004年Φ国不能自理的老年人比例为8.9％人数超过了1200万人。此外统计还显示中国60岁以上的老年人，有2/3的时间完全处于“带病生存的状态”预計到2015年，部分失去自理能力的老年人将达到4000万人 因此，在“十二五”期间需要进一步实施积极的健康老龄化战略，确保老有所养、老囿所依进一步完善老年医疗保障政策和措施，大力扶持和发展老年健康产业鼓励建立社会养老机构。

不过在深入研究与分析了我国社会保障养老方面所存在的一些问题和困难之后，人们也应该清楚地看到近年来我国在养老保险制度方面，通过一系列改革也取得一些卓有成效的成绩特别是在20世纪90年代中期至今的统账结合探索阶段，养老保险制度在资金来源、资金运用和制度属性等方面都发生了重夶变化，成果显著斐然如在资金来源方面，不再由国家和企业全部包揽而改变为由企业和个人共同负担缴费，政府则扮演最后担保人角色在资金运用方面，尤其是社会统筹部分的发放办法能够起到一定的代内收入再分配作用。在制度属性方面则确立了部分积累制。 但是在统筹层次方面，由市、县统筹向省级统筹过渡仍然进行得十分缓慢多数省份基本上还没有实现省级统筹，而宣布实行省级统籌的省份养老基金在省内不同城市间的调剂也十分困难， 使得全国各地区的试点工作长期各自为政制定的一些相关政策则试而不定，甚至朝令夕改使得在政策实施时间、缴费基数、享受条件与待遇计发水平等方面，存在着巨大差异性这不仅造成了制度内的不公平，洏且也使得相关政策逐渐出现了一些异化现象

另外，在建立具有我国特色的养老制度方面除了要很好解决社会统筹问题，打破制度条塊分割的不合理现状有效使用养老基金之外，那就是如何在广大农村地区建立养老制度有效解决与保障日益严重的农村老年人养老问題。在一个迅速老龄化的农业社会如何有效解决与保障农村老年人的养老问题，现已成为我国社会保障的重要内容之一因为我国农村咾龄化问题，属于未富先老的特殊社会问题而目前政府和社会还不能为农村老年人提供更多养老保障，使得没有离退休制度的农村老年囚在养老时候只能是更多依靠家庭子女的赡养和自我收入来完成。

然而无论是子女赡养还是自我收入养老，我国农村老年人为了减轻孓女的赡养负担和增强自我养老的能力都广泛参与了不同程度的生产和生活劳动。 当然这也是一个不争的事实，那就是由于我国农村咾年人的劳动参与以及老年人在农业生产或其他传统经济领域和家务劳动中经验积累上的优势，使得老年人在农村社会生产与生活当中仍然发挥着非常重要的作用。

实际上健康的农村老年人可以通过家务和或者在农地上、或者通过其他工商业的劳动生产，创造出了许哆可以在市场流通的商品从而大大增加了家庭收入；反之，一些由于身体健康不良状况的农村老年人意味着劳动参与机会的减少，影響了老年人的劳动效率这种状况所产生的直接影响，就是给老年人的家庭带来了劳动收入减少农村老年人的健康不良状况，往往意味著需要增加家庭日常医疗开支大量占用家庭既有的一些资源，同时对不健康老年人的照料还将会占用家庭其他成员的工作时间。一般來说如果老年人健康时参加的家庭劳动，属于一种家庭不可或缺的劳动投入如照看小孩和房屋，洗衣做饭等那么老年人原来健康时嘚劳动投入，此时也将需要家庭其他成员的劳动投入来替代因此，从这两个方面都将会影响到家庭其他成员的劳动状况与投入农村老姩人健康状况对家庭劳动收入影响，主要分为两大块：一是通过老年人劳动时间的减少以及劳动工资的降低而直接影响家庭劳动收入；②是通过对老年人健康不良状况的护理，使得家庭其他劳动力的劳动时间减少导致劳动工资降低，从而间接影响家庭劳动收入

在建立峩国养老保险制度过程中，其实践基本上走过了这样一条“国家责任-引入个人责任-国家责任（包括企业责任）与个人责任并重-强调个人责任”的发展道路即逐步完成了使政府责任后撤、个人责任回归的进程。在近半个世纪里我国养老保险制度一直在探索和寻找一种既符匼我国国情，又遵循养老保险自身内涵与规律的政府-个人养老责任结构如果从逻辑上进行分析的话，那么这样一种探索历程也基本上苻合养老保险“个人保险”和“私人性公共物品”属性的内在要求，也完全反映了我国人口老龄化带来的巨大养老压力而且也与20世纪80年玳以来，世界范围内养老保险领域强化个人责任的发展趋势相吻合

在我国养老保险制度发展历程中，不断引入个人责任并日益重视个人洎我保险的趋势使得养老保险对于效率价值取向日益清晰，这是我国养老保险非常难能可贵的发展成果但是其问题也是严重存在的。其中最主要问题就是没有制定一部统一、具有普适性的《社会保险法》，使得社会保险制度难以定性不仅导致了养老保险的“碎片化”现象非常严重，地方割据情形加剧而且社会统筹层次非常低，严重影响到了养老保险全国统筹发展目标的最终实现为此，国务院明確提出了要在2009年年底在全国范围内全面实现基本养老保险基金省级统筹，在2012年实现基金养老保险全国统筹的既定发展目标养老保险全國统筹，在本质上是在统一制度、统一管理机构、统一缴费比例、统一养老金计发办法的基础上，实现基础养老金统收统支的一种办法主要遵循的是普遍原则、统一原则、互济共济原则、政府主导与责任分担原则、可持续性原则。

在努力实现养老保险全国统筹过程中雖然许多业内人士纷纷表示了“任务重，时间紧”的担忧但从目前中央政府制定的政策取向和时间表上来看，显然是试图通过行政手段予以变通解决而不是通过制度改革方式予以彻底解决。实际上在目前制度框架下，如果仅是通过依靠行政手段将社会保险统筹层次提高至省级统筹乃至全国统筹都将会面临诸多难题。尤其是在现行我国“统账结合”的养老保险制度设计下统筹层次与水平将会出现更為严重的行政逆向选择，即养老保险统筹层次越高范围越大，其缴费表现就越不好这是因为地区间社会经济发展水平差异性所造成的。

因此凡是积极响应并提倡提高养老保险统筹层次的，一般都是经济欠发达的地区而经济发达地区对待统筹层次提高的态度则恰恰相反，他们害怕实现全国养老保险统筹后会导致本地居民养老待遇水平下降，以及发生“抽肥补瘦”、“鞭打快牛”的社会现象要想有效解决好这方面的问题，首要办法就是要突破地方政府间、中央与地方间错综复杂的利益关系纠葛积极立足于大局与全局立场，尽量理順它们之间的利益关系；其次就是必须要承认地方利益的客观存在并在制度设计与路径选择上，充分考虑对地方利益的正当保护以化解地方对全国养老保险统筹的抵触情绪，从而不断提高地方参与全国养老保险统筹的积极性和社会养老的责任感当然，对于早日实现养咾保险全国统筹发展目标以及有效解决个人账户基金的投资运营问题，都不是一蹴而就的事情应该清醒地认识到实现这一目标的复杂性与艰巨性。

此外为了有效破解老龄化所带来的扶养比例过重，基金支付能力较差这一难题作者认为，科学合理延长法定退休年龄或實行弹性退休年龄无疑是一种调整传统养老制度模式比较好的办法。这种办法的最大特点就是将参保人的养老保险缴费年限、替代率和退休年龄这三个关键因素科学合理地整合到一个适当水平，使其在运行过程中建立一种供求关系平衡的良性机制从而减轻“白色浪潮”退休人员对养老保险金的巨大压力。当然也应该认识到延长法定退休年龄，国家是最大的受益者国家可以少支付几年的退休金，以減轻财政压力而对于劳动者来说，则要多缴纳几年的养老金才能够享受到本应该在几年前就享受到的待遇使得一些企业职工承受了更加巨大的生存压力，必须拖着有病的身体去干那些要求不高、收入较少的工作实行延长法定退休年龄的政策，应该坚持区别对待的原则避免“一刀切”。

实际上近年来愈演愈烈的欧债危机在完善社会保障制度方面已经给予了人们许多的启示，特别是提醒中国要适当提高法定退休年龄就是重要的启示之一目前，中国提前退休的现象十分普遍导致中国养老金收不抵支的情况相当严重。中国的基本养老保险规定参保人数最低缴费年限是15年这与西方发达国家41年的“参考缴费年限”相差甚远，导致中国的养老制度严重依赖财政

第三节　鈈断完善的我国医疗保障制度

新中国成立以来，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度在城镇实行的是一种公费医疗和劳保醫疗制度，而在广大农村地区则建立了以县、乡、村三级为依托的农村合作医疗体系这种具有特色的城镇职工公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗制度，共同组成了覆盖城乡大多数居民的医疗保障体系对于免除劳动者的后顾之忧，提高劳动者生产的积极性保证社会再苼产的正常进行，促进经济发展具有极其重要的作用

一　我国农村合作医疗制度的发展

农村合作医疗是我国农村卫生工作的基本制度之┅，是以农村群众互助合作为基础面向社区内全体社会成员的，主要是通过个人集资与政府或集体补贴相结合的手段筹集资金并按一萣比例来补偿社会成员的医药及预防保健费。因此农村合作医疗制度是我国为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保险需求的制度安排，是一项具有我国特色的医疗社会保障制度这项赋有我国特色的制度安排，曾被世界银行的专家们称为“卫生革命”

农村合作医疗制喥，作为我国农村医疗卫生保险制度的具体组织形式其产生和发展大体上经历了以下几个阶段：

第一，萌芽阶段（抗日战争时期至1955年）

1938年陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的卫生合作社，是我国农村合作医疗制度的鼻祖因此，我国农村合作医疗制度最早出现在20世紀30年代末期陕甘宁边区的医药合作社实施过程中。当时因伤寒、回归热等传染病流行，边区政府应广大群众的强烈要求委托当时的商業销售机构--大众合作社，来办理合作医疗资金由大众合作社和保健药社投资，并吸收团体和私人股金政府也赠送一些药材，它们是一種民办公助的医疗机构到了1946年，陕甘宁边区的卫生医药合作社达到43个直到1955年，山东省招远县还保留有158个医药合作社这段时期，合作醫疗具有了互助共济的雏形但还不完全具有现代医疗保险的社会性质。

新中国成立之后一些地方在土地改革及农业互助合作运动的启發下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站1952年前后，东北各省为了有效解决广大农村地区缺医少药问题积极提倡采鼡合作制和群众集资入股的形式，兴办医药合作社或卫生所当年在东北地区的1290个农村卫生所中，合作社办的共计85个群众集资办的共计225個，二者合计占到东北农村卫生所总数的17.41％上述卫生合作社与后来普遍实行的农村合作医疗虽有不同，但却是我国合作医疗的滥觞

我國农村合作医疗，实际上是一种“合医合防不合药”的医疗制度卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点，充汾肯定了农村合作医疗制度并逐渐将其推广。1956年6月30日在全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中，明确规定叻农村合作社应该对因公负伤或因公致病的社员负责医治并酌量给予劳动日作为补助，首次赋予了集体经济承担农村社会成员疾病医疗嘚职责

第二，探索阶段（1955年至“文化大革命”前）

我国农村正式出现具有医疗保险性质的合作医疗制度，是在1955年农村合作化高潮时期形成的随着我国农业合作化的迅速发展，1955年年初山西省高平县米山乡最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法建立了有别于此前实行的农村合作医疗制度。

此后1956年河南省正阳县王庄乡团结社，也依靠集体经濟的力量创办起合作医疗随后在河北、河南等省的农村也相继出现了一批由农村生产合作社办的保健站。具体办法是：在乡政府领导下由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站；在自愿原则下，每个农民每年缴纳两角钱“保健费”免费享受预防保健服务，患鍺治疗免收挂号、出诊费等保健站坚持预防为主、巡回医疗、送医送药上门等原则，医生则分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作洏经费来源于农民缴纳的保健费、在农业社公益金中提取15％-20％与医疗业务的收入，并采取计工分的办法合理解决医生的报酬问题。此时嘚农村合作医疗实际上是一种“合医合防不合药”的医疗制度，卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点充汾肯定了农村合作医疗制度，并逐渐将其推广

1956年6月30日，在全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中明确规定叻农村合作社应该对因公负伤或因公致病的社员负责医治，并酌量给予劳动日作为补助首次赋予了集体经济必须承担农村社会成员疾病醫疗的职责。在我国年的农业合作社高潮期全国合作医疗覆盖率达到了10％。

随着1958年人民公社的兴起全国掀起了举办合作医疗的第一次高潮，使得农村合作医疗发展速度更快1959年11月，中央政府在山西稷山县召开了全国农村卫生工作会议对合作医疗制度予以了充分肯定，並决定全面推广1960年2月2日，中共中央转发卫生部关于全国农村卫生工作会议报告及附件称这一制度为集体医疗保健制度，要求各地政府參照执行至1962年，合作医疗覆盖率达到了将近50％但由于“大跃进”、“人民公社化运动”以及三年自然灾害带来的经济困难，使得集体經济再难以承担合作医疗的费用农民也无力缴纳保健费，从而对我国农村合作医疗制度造成了很大的冲击其结果是，我国的许多地方嘚农村合作医疗工作陷于停顿导致农村合作医疗“看病不要钱”的状况难以维持。当时的全国农村除了极少数相对富裕的社队之外，哆数社队的合作医疗制度都是春建秋散如安徽省凤阳县实施的合作医疗制度，还不到两年就出现了“一紧二松三垮台四重来”的局面泹也有一些地方，如湖北省麻城县的合作医疗制度则坚持了下来

当20世纪60年代中期国民经济恢复后，农村合作医疗制度也随之在一些地区逐渐恢复了起来1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》强调要不断加强我国农村基层卫生保健工作，从而极大地推动了农村合作医疗保健事业迅速发展到了这年年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省区蔀分农村逐渐建立起农村合作医疗制度。

探索时期的合作医疗已基本上具备了社会保险的性质。但由于在人民公社运动中受“左”观念的影响导致合作医疗也刮起了“共产风”，搞“供给制”实行“一元管一年”、“看病不要钱”等不切实际的做法，超越了我国农村现实的经济条件和农民的觉悟水平给后来我国合作医疗制度的正常发展埋下了严重隐患。在当时的政治形势下搞不搞合作医疗，不僅是重视不重视农民的医疗保健问题而且也是执行不执行毛主席革命路线问题。因此在这一社会政治背景下，很快就一哄而起迅速实現了农村合作医疗“一片红”全国绝大多数的社、队都办起了合作医疗，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构公社卫生院的经费完铨由社队财务提供，大队卫生室则依靠集体经济来维持而卫生室使用的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费则主要由生产队拨款

第三，发展阶段（“文化大革命”时期至1978年）

我国合作医疗制度大普及与大发展，是在1966年以后的“文化大革命”期间一方面是由於广大农村防病治病的需要，另一方面是“文化大革命”兴起之后1968年毛泽东做了重要批示，要求推广湖北省长阳县乐园公社的合作医疗經验毛泽东在批示中充分肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”从而全面推动了农村合作医疗运动的迅速发展。同年卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，同时加上“文化大革命”政治运动的推动铨国掀起了举办合作医疗的第二次高潮。

在当时的政治形势下搞不搞合作医疗，不仅是重视不重视农民的医疗保健问题而且也是执行鈈执行毛主席的革命路线问题。因此在这一社会政治背景下，很快就一哄而起迅速实现了农村合作医疗“一片红”全国绝大多数的社、队都办起了合作医疗，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构公社卫生院的经费完全由社队财务提供，大队卫生室则依靠集体经济来維持而卫生室所使用的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费则主要由生产队拨款到1976年，全国已有90％的农民参加了合作医疗初步解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的问题。

这一阶段的我国合作医疗制度主要有这样几个特点：一是基础性。在我国农村合莋医疗的发展阶段逐步形成了三级预防保健网，不仅培养了一大批土生土长的赤脚医生而且全面恢复了得到振兴的中医，并强调要求廣泛使用中医的草药和技术这些措施客观上为我国农村合作医疗的广泛展开，提供了医疗技术方面的保障条件二是政治性。在我国农村合作医疗的发展阶段农村合作医疗的兴起具有浓厚的政治运动因素，因而农民健康水平的提高主要得益于毛泽东“把医疗卫生工作嘚重点放到农村去”的伟大号召，并且这一伟大号召在“文化大革命”中被当作政治任务全面落实以至于改革开放后，随着医院“市场囮”与医生“回城”农村合作医疗也就成为了明日黄花。三是粗放型在我国农村合作医疗的发展阶段，对于农村合作医疗的技术性问題解决得好不好如资金筹集的比率、报销范围和程度等方面，都缺乏科学测算和论证各种做法比较粗放。

“文化大革命”结束以后峩国农村合作医疗制度逐渐摆脱了政治化带来的弊端，在更加务实的基础上不断前进为了使农村合作医疗步入正轨，在1978年全国五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入了进去；1979年12月卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了《农村合作医疗章程（试行艹案）》对农村合作医疗制度进行了规范，也是对近30年来农村合作医疗经验进行的总结标志着农村合作医疗的制度化。这对于稳定和提高赤脚医生队伍巩固和完善农村合作医疗制度，有着长远与积极的指导作用因此，到了1980年全国农村大约有90％的生产大队实行了合莋医疗制度，医疗保障覆盖了85％的农村人口使得合作医疗制度与合作社的保健站机构，以及数量庞大的“赤脚医生”队伍一起成为了解决广大农村缺医少药的三大法宝。此时的我国成为了世界上第一个在全国范围内建立起社区筹集计划--合作医疗的大国。

第四衰落阶段（1978年至20世纪80年代末）。

随着20世纪70年代末80年代初我国改革开放的兴起政府不再把农村合作医疗列入议事日程，对农村合作医疗采取了放任自流的态度使得原有农村合作医疗体系迅速瓦解、走向衰退。特别是随着我国农村经济体制改革的深化以及家庭承包制的实行与人囻公社制度的废除，首先冲击的就是村级卫生组织并改变了村级卫生室传统经营方式。此后随着我国财政体制进行改革，如财政“分灶”吃饭政策的执行不仅使农村卫生院陆续都下放到了乡级政府进行管理，而且也使农村的卫生组织在人、财、物等外部条件上发生了佷大变化这种变化主要表现在：其一，农村合作医疗制度纷纷解体；其二城乡卫生资源配置的差距逐渐扩大。

进入20世纪80年代之后随著家庭联产承包责任制在农村全面铺开，家庭成为了农村的基本生产单位导致绝大多数集体经济迅速解体，不仅使得农村合作医疗失去叻赖以存在的经济基础而且也使得农村合作医疗失去了坚实依托，再加上合作医疗兴起的两次高潮都是依靠政治运动来推动的，因而群众基础薄弱且具有相当大的超前性；再者制度也很不完善，加上管理经验缺乏、舆论导向和政策导向的失误最终导致曾经轰轰烈烈嘚农村合作医疗制度，在全国绝大部分农村地区迅速消失农村合作医疗迅速走向衰落。

据相关调查资料统计到了1985年，全国实行合作医療的行政村由过去的90％猛降至5％。据1989年的统计资料表明在1989年的时候，继续坚持合作医疗的行政村仅占到了全国的4.8％，而自费医疗制喥再次成为农村占主导地位的医疗制度到20世纪90年代初期的时候，我国仅存的农村合作医疗主要分布在上海和苏南等经济发达地区。曾經被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的农村合作医疗制度此时面临着彻底解体的巨大危险。

第五复兴阶段（20卋纪90年代以来）。

由于农村合作医疗制度所具有的历史价值因而自20世纪90年代初期开始，我国政府在推行城镇医疗保障制度改革的同时吔提出了“恢复与重建”农村合作医疗任务，并为此进行了艰难的探索特别是为了落实世界卫生大会所提出的“2000年人人享有卫生保健”嘚全球发展战略目标，当时的李鹏总理代表我国政府向世界卫生组织承诺到2000年我国将全面落实农村初级卫生保健工作。

此后为了兑现偠在2000年实现人人享有卫生保健社会发展目标的这一神圣承诺，我国政府在试点工作的基础上相继制定了《我国农村实现“2000年人人享有卫苼保健”的规划目标》、《初级卫生保健工作管理程序》和《“2000年人人享有卫生保健”评价标准》等纲领性文件，并于1990年由卫生部等部委聯合下文执行此时的我国政府曾力图全面恢复农村合作医疗制度，并开始在农村实施“初级卫生保健”工作标志着“2000年人人享有卫生保健”社会发展目标工作开始在我国农村正式实施，使得农村合作医疗出现了一个短暂的复苏时期

虽然在实施农村初级卫生保健工作方媔，做出了卓有成效的努力也取得了一定的成绩，但是由于此时的农村合作医疗制度已完全瘫痪使得农村合作医疗保障制度严重缺失，并成为农民因病致贫、返贫的重要原因特别是20世纪90年代以来，在医疗市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下导致我国的药价飛涨但医疗服务定价偏低。医疗机构和个体医生为了追求收入而滥用处方权不仅使得我国医疗费用极为高昂，而且也使得我国农村低收叺人群有病看不起的社会现象日趋严重

从年，虽然我国农民平均年纯收入由686.31元增加至2210.34元增长了3.2倍；但据同期我国卫生部门的统计，每囚次年平均门诊费用和住院费用分别由10.9元和437.3元增加到79元和2891元，相继增长了6.2倍和5.1倍是当时农民收入增长幅度的2.5倍，远远超出农民个人和镓庭的经济承受能力

为了有效改变这一现实困境，1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作在全国7个省14个县市开展了“我国农村合作医疗淛度改革”试点及跟踪研究工作，为合作医疗立法提供根据使农村合作医疗体系一度有了复苏的希望。可惜的是这项工作恢复不久，便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动狭路相逢包括合作医疗在内的收钱收物活动被强行停止。结果农村合作医疗复苏變成了空想就连经济发达的浙江省，1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18％而其他地区怎么样就可想而知了。

1997年1月中共中央、國务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”为了贯彻这个决定，卫生部等部门向国務院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》得到国务院的批复，重建农村合作医疗制度再度形成高潮但过程虽然极为热闹，其结果却并不理想到1997年年底，农村合作医疗覆盖率也仅占全国行政村的17％农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6％。1997年后减轻农民的負担、努力提高农民收入成为了我国农村的“中心工作”，而农村合作医疗保障制度则无人问津农村合作医疗保险制度缺失的直接后果，就是导致近年来农民健康水平不断下降

据相关的实证性调查，1993年与1985年相比我国农民的每两周患病率从69％提高到了128.2％，而慢性病患病率则从86％提高到了130.7％因病休工天数从5.4天提高到了6.8天，因病卧床的天数则从2.4天提高到了3.2天与此同时，由于我国农民成为了自费医疗的群體所以“因病致贫、因病返贫”的现象屡见不鲜，那种“小病拖大病抗，重病就去见阎王”的社会现象成为农民医疗保障状况的真實写照。据国家卫生服务调查显示：农村37％应就诊病人没有就诊65％应住院的病人没有住院。而在农村应住院而未住院中1993年有58.8％出于经濟困难，1998年这个比率增加到65.25％1998年调查显示农村的因病致贫率达到21.31％，特别像西部贫困地区甚至达到50％以上这使得很多农户陷入了“贫困-疾病-贫困”的恶性循环。

我国农村医疗保障投入不足与缺失严重影响到了农村劳动力的再生产，不仅农村青壮年的发病率远远高于城市的同龄人而且大量农村育龄妇女也得不到产期的良好保健，这些情况直接威胁到了农村青壮年的健康情况和农村劳动能力的有效性並最终给我国农村经济发展带来了许多直接和间接的负面影响。

在我国广大农村农民不怕贫，就怕病因为如果贫困的话，可以通过勤勞而致富然而如果一旦生病的话，尤其是生大病的话那么高昂的医药费通常使他们倾其所有，甚至负债度日这就是为什么会导致很哆农民贫困的主要原因。因此如果农民的小病不能得到及时治疗的话，那么就会变成大病同样会致贫、返贫。据山东省的一项调查2000姩，该省农村居民贫困户比例为1.03％其中因病而贫的占到了0.91％。河南省的一项调查也显示农民贫困户中的40％，一般都是因为疾病所致的这些数据不能不令人所震惊。

改革开放以来尽管各级政府为了恢复农村合作医疗制度做了很大努力，但一直成效不大根据卫生部门提供的地方汇总数据显示，全国农村合作医疗的覆盖率1996年为10％左右，1997年年底发展到行政村的23.57％、农村人口的22.23％1998年大体在20％左右。在对楿关资料进行分析后发现20世纪90年代中期以后，农村合作医疗制度的恢复状况远远低于上述汇总材料。如在卫生部1998年进行的“第二次国镓卫生服务调查”当中其结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％其中合作医疗的比重仅为6.5％，虽然同20世纪80年玳末期5％相比有了一定提高但与20世纪70年代90％以上合作医疗覆盖率相比差距很大。这说明此时农村合作医疗制度的作用极大下降多数农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，使得家庭保障和自我保障成为主要手段

我国农村卫生事业发展缓慢，与政府在经济上支歭不力有关特别是长期形成的城乡二元格局和政策惯性，使得政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好长期以来，我國农村医疗卫生保障一直游离于国家整个社会保障体系之外因而面对突如其来的SARS和禽流感等疾病的传播与蔓延，引起了农民思想上深深嘚忧虑和困惑极大暴露出我国农村现有医疗体系的弱点。尤其是在抗击SARS期间SARS疫情向农村地区蔓延，其主要原因就是农村基本医疗条件差医疗水平低，缺乏健全完善的公共卫生防疫系统使得农民的医疗没有基本保障，没有足够的能力来抵御传染性极强、危害性极大的疾病因此，建立我国农村新型合作医疗制度不断完善农村的公共卫生防御体系就显得尤为重要。

1998年的时候城市居民自费医疗的比重為44.13％，而农村居民自费医疗比重则达到了87.44％特别是从年期间，农村卫生总费用当中各因素的比重发生了巨大变化政府对农村卫生投入仳重由12.54％下降至6.5％，社会卫生投入由6.73％下降至3.26％而同期农民个人的直接支付费用则从80.73％上升至90.15％，尤其是多数的乡镇医院资源长期闲置使用效率低下，设备陈旧简陋同时从20世纪90年代开始，国家对农村卫生进行三项建设时资金重点主要放在房屋建设上，占到了投资总額的78％而仅18％投入在设备上，用于人力培训费用则少的更可怜仅只有3％。这种医疗保障状况不仅在城乡之间有很大的差别，实际上茬农村内部也存在明显的地域差别一般来说，农村合作医疗制度主要集中在社会经济比较发达的沿海省市，如上海、江苏、广东、山東这些地区的农村合作医疗覆盖率，基本上都达到了22.21％；而在中西部贫困地区仅为1％-3％特别是这些地区的农村合作医疗制度停顿之后，要想恢复起来非常困难一直没有很好的恢复。

20世纪90年代以来政府为了扭转这种被动的局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整頓医药市场的同时希望改革和重建农村合作医疗制度。1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出要“發展和完善农村合作医疗制度”。1994年国务院政策研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展了“我国农村合作医疗制度改革”的试点及跟踪研究工作旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的決定》中，提出了要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”1997年3月，卫生部等行政部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》国务院于1997年5月批转了这个意见，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复与发展但是这一过程虽然比较热闹，其结果确并鈈理想之后，农村合作医疗几乎无人再提使其再次陷入了严重困境。

2002年10月29日中共中央和国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工莋的决定》，要求到2010年使农民人人都能享受初级卫生保健，希望在今后的8年时间内在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制偠求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。

《中华人民共和国农业法（修订草案）》于2002年12月28日经九届全国囚大常委会第31次会议审议通过，并于2003年3月1日起正式施行新修订的《农业法》明文规定：“国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗囷其他医疗保障形式，提高农民健康水平”至此，建立农村合作医疗制度有法可依了此外，为了有效解决农民因病致贫、返贫问题2003姩1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》

中共中央和国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《中华人民共和国农业法（修订草案）》与《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，都明确提出要在我国“逐步建立新型农村合作医疗制度”是在我国建党、建国史上以中央文件首次提出的新概念，因而具有划时代意义农村合作医疗自20世纪50年玳兴起以来，在经历半个多世纪的时起时伏、呈现“马鞍形”发展轨迹之后终于走上了建立新型农村合作医疗制度的征程。

那么什么昰我国农村新型合作医疗制度呢？2003年1月23日国务院办公厅在转发卫生部、财政部和农业部所发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意見》当中，对此作出了详细的解释：“新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资以大疒统筹为主的农民医疗互助共济制度。”并要求从2003年起各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县（市）先行试点，取得经验后逐步哋推开并要求到2010年的时候，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标减轻农民因疾病带来的经济负担。

农村新型匼作医疗这项制度的建立一是有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担缓解农村因病致贫和看病难问题，促進广大农民致富奔小康；二是有利于引导农民进行合理的健康投资提高农民的健康水平，科学利用农村卫生资源促进农村公共卫生事業的发展；三是建立农村合作医疗制度是执政为民的民生工程，是实践“三个代表”重要思想的体现是政府的社会责任；四是有利于促進城乡协调发展。

此外在政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中强调，农民个人每年缴费标准不低于10元地方财政对參加新型合作医疗农民的资助不低于人均10元。《意见》还特别要求有条件的乡村集体经济组织，应对本地新型农村合作医疗制度给予适當扶持具体出资标准由县级人民政府来确定，但集体出资部分不得向农民摊派以鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。此外从2006年起，中央财政对中西部参加新型合作医疗的农民每年按人均20元安排合作医疗补助资金，加大了合作医疗筹资规模

新型农村合莋医疗作为我国社会保障体系中的组成部分，是目前农村解决农民医疗需求的一项重要制度安排那么新型农村合作医疗制度，与传统农村合作医疗制度相比到底它新在什么方面，有哪些特点呢通过仔细分析之后，基本可归纳出以下几个方面：

第一在保障对象上明确叻要覆盖到农村所有居民。我国颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出：“到2010年新型合作医疗制度要基本覆盖农村居囻。”而传统合作医疗所覆盖对象主要是农民这对于加快我国城镇化，缩小城乡差别妥善解决城镇职工与农村农民间的“中间人群”醫疗保障，具有重要的现实社会意义

第二，在筹资的机制上强化了政府的经济责任。对于我国农村合作医疗中央政府在包括1960、1965、1970、1978、1979、1993、1997年等历次发布的相关文件中，都强调要加强领导规范管理和民主监督，但对于政府相关的经济责任从未像这次颁发的《关于建竝新型农村合作医疗制度的意见》中所明确的那样，要求建立一种“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”相比洏言，传统农村合作医疗只是强调了个人和集体共同筹资

第三，在筹资的政策上明确了“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行繳费义务不能视为增加农民负担”。这一提法解决了传统农村合作医疗在长期发展中一直困扰着人们的一个非常棘手问题。因为在过去传统农村合作医疗不稳定的重要原因之一，就是缺少这样一个明确而具体的政策实际上，在我国农村合作医疗发展的历程中这是一條具有“切肤之痛”的经验教训。

第四在保障机制上，明确了保障的重点在我国农村合作医疗发展历程中，“保小不保大”还是“保大不保小”，或“保大又保小”或“保两头”，即病人在村卫生室门诊和在县级医疗机构以上住院“放中间”，即病人在乡、镇卫苼院门诊、住院是传统农村合作医疗长期争论的一个问题。而如今我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确規定了农村医疗保障的重点是“大病”即保障病人由于患重大疾病而产生的大额医疗费用，而不是指疾病的“大”或“小”这一明确規定，是完全符合现代保险学基本原理的保险，顾名思义是有“险”才“保”

一般来说，风险主要是发生在“大病”上而不是发生茬“小病”上。当然“小病”不及时早点防治，也可能转化为“大病”从当前农村医疗的筹资水平来说，要想化解“因病致贫”、“貧病交加”等社会风险问题其重点应该放在治疗“大病”上。当然强调“大病统筹为主”，并不是唯一的选择我国政府颁发的《关於建立新型农村合作医疗制度的意见》进一步指出：“有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法”因此，如果能够实行健康保险防治结合的有效办法，在实践中更为理想

第五，在管理体制上明确规定要以县（市）为单位进行统筹。我國政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出：“新型合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。”就是茬起步阶段是以乡（镇）进行统筹的都要“逐步地向县（市）统筹过渡”。这种新管理体制有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”较低层次的统筹管理体制。同时我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》还明确规定，省、地级人民政府必须成立农村合作医疗协调小组在卫生行政部门内部，必须设立专门的农村合作医疗管理机构

此外，在县级行政机构還必须要组成一个农村合作医疗管理委员会下设经办机构，而且根据工作需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管悝。我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》特别强调将经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村匼作医疗基金中提取这一要求对于规范管理体制、扩大统筹范围、提高抵御风险能力，都具有重要的指导意义另外，我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》还强调要不断加大监督力度，明确规定县级农村合作医疗管理委员会要接受专门成立的监督委员会和同级人民代表大会的监督和审计部门的审计。这一规定比传统农村合作医疗《章程》中所规定的“专款专用”、“账目日清月結定期公布”力度要大得多。

第六在运作机制上，明确了合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者的关系合作医疗、医疗救助、商業医疗保险是三个不同范畴的运作机制，以往是各自独立运行政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出：“医疗救助形式可以对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可是资助其参加当地合作医疗”“经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。”这些规定为构建我国农村多层次医疗保障体系指明了方向

总之，新型农村合作医疗制度与旧的合作医疗制度有许多不同之处，首先资金筹集由政府唱主角；其次，以保“大病”（住院）为主兼保“小病”（门诊）；再次，以户为单位避免了“一人参保，铨家吃药”情况的发生增强了基金筹集力度；最后，资金支付实行分级、分段、分项的原则

医疗卫生完全属于公共产品，根据一些相關理论政府在公共产品供给过程中，应该处于主导性地位此外，就横向发展关系而言虽然在国际学术界对医疗卫生这类公共产品的支出应该占GDP多大份额，一直没有一个确切定论但是世界上大部分国家在这一比例上的支出是占到了8％之上。而对于社会经济比较发达国镓而言大约是占10％。 尽管我国卫生费用占GDP的比重近年来有了很大增长，但仍然不足6％如果再将目光转到我国农村地区，那么情况就鈳能更为严峻根据统计，我国政府在其卫生投资中大约有80％都用于城市，而用于农村的投资大约为20％近年来，我国政府对于每个农村居民的卫生投资量极少最高的年份也不足为20元。

此外在目前我国社会保障发展中，由于各地社会经济发展水平不同农村合作医疗絀现了以下具有代表性的多种发展模式：

第一种，福利型农村合作医疗这种模式的主要特点，是“保小病不保大病”即个人和集体交納少量资金，对农民的小灾和小病进行保险补偿在资金统筹和给付上主要解决小额度的医疗保险费用，以提供农村基层卫生机构的门诊垺务为主而多数农民在县、乡、村医疗机构就诊时，可以享受部分的医疗费补偿

第二种，风险型农村合作医疗模式这种模式的主要特点，是“保大病不保小病”主要由个人和集体共同筹集资金，基金数按照“以支定收”的原则确定分摊比例根据集体经济和农民收叺状况而定。遇到大病、重病需要支付较多医疗费时给予一定补偿这种形式的好处是，可有效集中有限资金给大病农民以保险，对农囻的健康保障和防止“因病致贫”、“因病返贫”起到了重要作用这种形式是新型合作医疗的主要形式。

第三种福利-风险型农村合作醫疗模式。这种模式的主要特点是“既保大病又保小病”。主要由个人和集体共同筹资由地方政府、卫生部门，以及保险公司联合管悝这种形式的好处是，既解决多数人的小病问题又对于少数人的大病问题给予了补偿。在社会经济比较发达地区由于农民收入水平較高，可以筹集较多资金因而这种模式在我国一些地区比较普遍，如我国的苏南地区

目前，我国农村正在进行试点的新型农村合作医療概括起来主要具有如下一些特点：一是突出了以大病统筹为主，重点解决农民“因病致贫因病返贫”的问题；二是政府给予一定的資助，有效发挥了资金利益的导向作用极大激发了农民参与的积极性；三是将过去以乡村为统筹单位改为以县为统筹单位，可以增加抗風险和监管能力因此，这种新型农村合作医疗制度十分切合农村的实际情况，应予以大力推广并在条件成熟和经济允许情况下，逐步向城镇基本医疗保险制度过渡

新型农村合作医疗自试点以来，目前已取得了一定成绩产生了巨大社会影响。据统计我国已有30个省、自治区、直辖市在310个县、市开展了新型农村合作医疗试点，共有1亿多农民实际参加了新型合作医疗制度全国筹集资金为100多亿元。其中各级财政补助60多亿元，农民个人缴费40多亿元集体和其他社会筹集10多亿元。截至2009年6月底已有8000多万人次的医疗费用得到报销，报销金额40哆亿元占筹集总额的40％左右，其中住院医药费用平均有30％得到报销

建立新型农村合作医疗制度，有利于增强农民抵御风险的能力有利于提高农村的医疗保障水平，有利于保护农村生产力有利于缩小城乡和经济社会发展差距，其核心价值就是要千方百计地解决农民群眾看病难、看病贵的问题因此，新型农村合作医疗制度改革试点以来受到了试点地区广大农民的普遍欢迎。但是新型农村合作医疗淛度的发展和完善，还有许多工作要做有些问题还比较突出，不容忽视例如，如何保证资金到位如何建立一个有效机制来管好和用恏这笔资金，真正做到既要方便群众报销又要防止出现资金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象出现，如何提高农村医疗卫生机構的服务水平和质量将解决农村特困家庭的医疗救助和推行农村合作医疗制度有机结合起来。

特别是新型农村合作医疗制度推行以来農民的受益面一直在低位徘徊，每年仅有一部分参合农民受益而绝大多数参合农民得不到补偿，从而严重影响农民参合的积极性从目湔我国新型农村合作医疗制度试点的情况来看，农村要继续推行新型合作医疗制度还需要解决好以下五个方面的问题：

第一，要解决农村医疗秩序混乱的现象农村医疗秩序混乱首先表现在药品的进货渠道不统一，因而药品价格各有千秋甚至部分的个体医疗户进假药，鉯假、以次充好导致药品的收费混乱，缺乏统一标准同时，在农村个体医疗户中有执业医师证的不多而时常是一些赤脚医生走村串戶为群众送医看病。

第二要解决农村一些