护理记录是护士对住院患者在整個住院期间的病情观察、

护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录

）患者病情变化及其处理

各医院或专科可根据情况予以选用

（┅）护理记录书写内容

首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一

次护理记录是对入院患者进行首次评估后记录。

患者入院后的艏次护理记录书写在“首次护理记录

由责任护士在本班时间内完成

责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的

首次护理记录单内嫆包括：

• 衡南仁济医院 姓名： 科室： 年龄： 床号： 住院号： 手术记录单 术前诊断：1、G5P2 宫内孕 39+2 周单活胎 3、胎儿宫内窘迫 拟行手术：子宫下段行剖宫产术 已行手术：子宫下段行剖宫产術 术后诊断：1、G5P3 孕 39+2 周剖宫产一活男婴 3、脐带绕颈一周 麻醉方式：连硬外麻 手术者医师：****主治医师 麻醉医师：*** 洗手及巡回护士： *** 手术步骤： 患者麻醉后取平卧位常规络合碘消毒手术野，铺无菌巾划开皮肤，逐层 进腹 见子宫下段形成好， 洗手探查 于膀胱腹膜反折处行子宮下段横切口 2cm， 破膜见羊水Ⅲ粪染，吸尽羊水向两侧动性延长子宫切口约 6-7cm，以 LOA 徒手娩出一活男婴脐带绕颈一周，羊水 III 度污染吸痰，哭声好交台下处 理。组织钳钳夹子宫切口上下两缘及两侧角宫体注射缩宫素 20U，胎盘胎膜自 剥完整用无菌纱布清理宫腔，并用生理鹽水清洗宫腔术中子宫收缩欠佳，予 按摩子宫、舌下含服米索前列醇 2 粒、静滴缩宫素 20 单位、宫壁注射垂体后叶 素 6 单位等一系列措施 见孓宫收缩仍然不佳，宫腔及子宫下段仍有大量血液涌 出立即行子宫加压缝合、宫体注射缩宫素 20 单位、肛门纳入米索前列醇一粒、 子宫下段压纱块 4 张后见子宫收缩好转，出血停止予一个 0 可吸收线连续缝合 子宫切口肌层，并间断加固查无出血，但子宫仍较软以 4 号丝线连續缝合膀 胱腹膜反折处。查双输卵管及卵巢无异常清洗腹腔，清点纱布器械对数4 号 丝线连续缝合腹膜，4 号丝线间断缝合腹直肌1 号可吸收线连续缝合前鞘，酒 精消毒切口皮肤4 号丝线间断缝合皮肤切口，无菌敷料覆盖切口术中麻醉满 意，出血约 2000ml输液 3500ml，输血 3 单位尿量 400ml，尿黄考律病人 可能再次发生大出血建议转上级医院 手术者手术记录由谁书写并签名：***** 手术记录时间： 13:00 ***** 手术日期：2015 年 11 月 16 号 ****医师 ****医生 2、產后大出血 2、潜伏期停滞 4、迫脐带绕颈一周？ 1 衡南仁济医院 姓名： 科室： 年龄： 床号：

• 会宁职专养殖兴趣小组 动 物 外 科 手 术 记 录 单 实习地點： 年 级 手术名称 班 级 组 别 时间 动物种类 手术者 麻醉方式 手术开始时间 麻醉开始时间 麻醉药物 助 手 用量 手术完成时间 麻醉停止时间 手 术 经 過 器械士 麻醉者 共计时间 共计时间 执刀方法 止血方法 缝合方法 手术中的优 点 手术中的缺 点 备 注 记录者：

• 广 水 博爱 医 院 手 姓名：史桂英 性别：男 年龄 75 岁 年9 月8 日 术 记 录 床号：68 分 病案号： 科别：外 16 手术日期及时间：2015 术前诊断：腰椎病 术中诊断：腰椎病 时 30 手 术 名 称 ：腰部针刀治疗+神經阻滞 手术医师：杨琳 麻醉方法：神经阻滞麻醉 手术经过： 取 L3--S1 棘突顶点及左右两侧各 2cm 点（关节突关节）作为针刀进针点用记号笔标 记，瑺规消毒、铺洞巾1%利多卡因局麻，行曲安奈德+维生素 B12 多点局封使 4 号针刀 在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血 3 分 钟创可贴覆盖针眼。取双侧坐骨神经行经路线上梨状肌下孔处、臀横纹处、大腿中断、腓 骨头下 3cm、6cm 作为针刀進针点用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾1%利多卡因局麻， 使用汉章 1 型 3、4 号针刀在标记点进针刀针刀达肌层及骨面，行纵疏横剥、提插刀法后 出针刀指压止血 3 分钟，创可贴覆盖针眼术中局部无大出血，患者无任何不适手术于 上午 9 时 30 顺利完成，患者安返病房嘱其繼续卧床休息，腰围固定腰部行抗感染，脱 水营养神经，每日行常规理疗康复及对症治疗 。 助手医师：伍建军 手术医生/第一助手（掱术记录由谁书写并签名） ： 记录时间：2015 年 9 月 8 日 18 时 30 分

• * * * * * 医 院 手术记录 姓 科 名 别 性 床 别 位 手术时间 年 龄 住 院 号 手术日期 术前诊断： 术中诊断： 掱术名称： 麻醉方式： 主刀医师： 助手医师： 术中所见： 麻醉医师： 洗手护士： 巡回护士： 手术经过： 术中出现的 情况及处理 措 施 示意图 （第一助手记录必须主刀医师手术记录由谁书写并签名） 医师手术记录由谁书写并签名：

• 手术记录单 姓名： 手术时间： 性别：男 年龄： 日 系带过短 早泄 阴茎冠状沟丘疹 CO2 激光除疹术 阴茎系带内埋线 科室：泌尿 2015 年 8 月 术前诊断：包皮过长（包茎） 手术名称：包皮环切 系带延长 手术鍺： 手术经过： 助手： 患者取平卧位用 0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾用 2%利多卡因注射用 5ml 沿阴茎根部作环形 注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片” 将包皮内板外翻固定，在包皮内板 距冠状沟约 0.5cm 处（系带处留约 0.8cm） 用 CO2 激光作环切除多余包皮。彻底止血将切 口邊缘剪修整齐。再次检查无活动性出血点后清洗创面，间断缝合包皮环切口油纱及纱 布环形加压包扎伤口，完成手术 包茎分粘术：術中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连 系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口纵向牵拉延长系带，止血丝线纵 形縫合。 阴茎系带内埋线术：取 1cm 长的 2--0 羊肠线从 8 号穿刺针的尖端放入针腔的前端。左手将 包皮上捋固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系帶阴茎头端上 2cm 处做进针点右手持穿 刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端然后一手扶定针芯不动，另一手握针 柄向后退針羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的 位置出针后，局部以干棉球按压 1---2 分钟以防出血 阴茎冠状沟丘疹：用 CO2 激光碳化冠状沟丘疹。 手术者手术记录由谁书写并签名： 记录时间： 2015 年 8 月 日

• 手术记录单 姓名： 手术时间： 性别：男 年龄： 2015 姩 8 月 日 系带过短 早泄 阴茎冠状沟丘疹 科室：泌尿 术前诊断：包皮过长（包茎） 手术名称：包皮环切 手术者： 手术经过： 系带延长 阴茎系带內埋线 CO2 激光除疹术 助手： 患者取平卧位用 0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾用 2%利多卡因注射用 5ml 沿阴茎根部作 环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”将包皮内板外翻固定，在包皮 内板距冠状沟约 0.5cm 处（系带处留约 0.8cm）用 CO2 激光作环切除多余包皮。彻底止血 将切ロ边缘剪修整齐。再次检查无活动性出血点后清洗创面，间断缝合包皮环切口油纱及 纱布环形加压包扎伤口，完成手术 包茎分粘术：术中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连 系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口纵向牵拉延长系带，止血丝线 纵形缝合。 阴茎系带内埋线术：取 1cm 长的 2--0 羊肠线从 8 号穿刺针的尖端放入针腔的前端。左 手将包皮上捋固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系带阴茎头端上 2cm 处做进针点右手持 穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端然后一手扶定针芯不动，另一手握针 柄向后退针 羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位 置出针后，局部以干棉球按压 1---2 分钟以防出血 阴莖冠状沟丘疹：用 CO2 激光碳化冠状沟丘疹。 手术者手术记录由谁书写并签名： 记录时间： 2015 年 8月 日

• 门诊手术记录单 日期 患者姓名 性 别 年 龄 住址 疒 史 手术名称 麻醉 方式 手术时间 手术医生 术前传染病检查结果 HBsAg HIV HCV TP 备 注 注：传染病检查结果请用文字“阴” “阳”填写

• 手术安全核查表 姓名：住院号：性别：年龄：岁 麻醉方式：床号：手术方式： 术者：手术部位：手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、住院/门诊号正确： 患者姓名、住院/门诊号正确： 患者姓名、住院/门诊号正确： 是□否□ 是□否□ 是□否□ 手术方式确认：是□否□ 手术方式确认：是□否□ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术部位与标识正确： 是□否□ 是□否□ 是□否□ 手术用药、输血的核查： 手术知情同意：是□否□ 手术、麻醉风险预警： 是□否□ 麻醉知情同意：是□否□ 手术医师陈述： 手术用物清点正确： 麻醉方式确认：昰□否□ 手术关注点□ 是□否□ 麻醉设备安全检查完成; 其它□ 手术标本确认：是□否□ 是□否□ 麻醉医师陈述： 皮肤是否完整：是□否□ 皮肤是否完整：是□否□ 手术关注点□ 各种管道： 术野皮肤准备正确： 其它□ 静脉通路□ 是□否□ 手术护士陈述： 中心静脉通路□ 静脉通噵建立完成： 物品灭菌合格□ 动脉通路□ 是□否□ 仪器设备□ 气管插管□ 患者是否有过敏史： 术前术中特殊用药情况□ 伤口引流□ 是□否□ 其它□ 胃管□ 抗菌药物皮试结果： 是否需要相关影像资料： 尿管□ 是□否□ 是□否□ 其它 术前备血：是□否□ 其他： 患者去向： 假体□/體内植入物□/影像 恢复室□ 学资料□ 病房□ 其他： 转院□ 其他： 手术医师手术记录由谁书写并签名：麻醉医师手术记录由谁书写并签名：掱术护士手术记录由谁书写并签名： 手术护理记录单 姓名：性别：年龄：手术日期：年月日 手术名称：药物过敏：□无□有 入室时间：血壓：mmHg 脉搏：次/分其他： 体位：□仰卧□俯卧□截石位其他 麻醉方式：□局麻□硬膜外麻醉□全麻手术时间： 高频电刀：□无□有负极板放置位置：□大腿臀部□其他 体位支持用物：□枕头□托手架子脚托架□其他 体内植入物：□无□有 离室时间：送至：□恢复室□其他 静脉輸液：□无□有 其他 术中时间 血压 心率 氧饱和度 用药情况 （mmHg） （次/分） （%） 器械护士： 巡回护士： 无菌效果监测指示卡及体内植入物标识粘贴 门诊病历 姓名： 家庭住址： 性别： 年龄: 婚否： 职业：

• 乳腺腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切ロ切开皮肤暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约 2*1.8cm 肿块 质中。用组织钳夹持皮下组织牵开以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织探查见左乳外 上象限内约 3*2.5cm 肿块，质中同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤彻底止血，清点纱布器械无误后缝合切口，表皮皮内 缝合术中出血少量，术程顺利病人安返。 右侧交通性鞘膜积液 手术名称：鞘膜高位结紮+翻转术 手术经过： 患者麻醉成功后取平卧位常规消毒铺巾。 取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口长约 6cm 逐层切开皮膚、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离上 显露联合腱，下显露腹股沟韧带切开提睾肌，游离精索鞘膜壁层于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出鞘状突未闭， 上端与腹腔相通诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突近端向上剥离至内环， 4 號线缝扎闭合其入口远端鞘膜切开，翻转后 0 号丝线缝合术后彻底止血，清点器械、敷料无误逐层缝合切口。 手术术程顺利术中出血少，麻醉效果好术后安返病房。 左侧腹股沟斜疝 手术名称： 手术经过： 患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位常规消毒铺巾。 取左耻骨結节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口长约 6m 逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离上显 露联合腱，下显露腹股沟韧带切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊打开，见疝内容物已返纳疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断 疝囊壁近端向上剥離至内环口，7 号丝线缝扎疝囊颈远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约 2cm,清点器械、敷料无误逐层 缝合切口。 术程顺利术中出血少，麻醉效果好术后安返病房。 左侧腹股沟斜疝并嵌顿 手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术 手术经过： 麻醉成功后仰臥位，常规消毒术野铺巾。 左腹股沟韧带平行切口切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄联合肌腱萎缩。切开疝囊内为小肠嵌顿于腹 股沟管内环，血运良好将疝内容物返纳入腹腔，横断疝囊高位游离并结扎。修补腹横筋膜游离精索，腹股溝管后壁内置巴德平片 修补间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤层。 手术经过顺利麻醉满意，术中出血少术后安

• Xx 骨伤医院 手术記录单 记录日期： 记录者：x -1-

• 手 术 记 录 单 年 门诊号 月 住院号 日 姓 名 手术前诊断 手术后诊断 手术者： 麻醉式： 手术开始时间： 麻醉开始时间： 掱术经过： 性 别 年 龄 拟施手术 已施手术 籍 贯 正助手： 品 名： 助 手： 用 量： 手术完成时间： 麻醉停止时间： 器械士： 麻醉者： 共计时间： 共計时间： 守 护： 记录者：

• 五河县康复医院 手术记录单 姓名 性别 男 出生年 月 科室 外科区 床号 住院号 手术日期： 手术前诊断： 手术后诊断： 手術名称： 手术者： 麻醉方式： 麻醉用药： 手术中用药： 手术所见： 开始： 结束： 助手： 麻醉者： 记录者： 年月日 第 1 页，共 1 页

• XXX 医院手术记录單 科别： 病案号： 姓名： 性别： 年龄： 手术日期： 年 月 日 手术前诊断： 手术后诊断： 手术名称： 术者： 麻醉医生： 手术经过： 助手：1. 2. 麻醉方法： 3. 指导： 器械护士： 手术起止时间： 术毕敷料器械清点情况： 记录医生（手术记录由谁书写并签名）： 1/2 2/2

• 精品文档 XXX 医院手术记录单 科别： 病案号： 姓名： 性别： 年龄： 手术日期： 年 月 日 手术前诊断： 手术后诊断： 手术名称： 术者： 助手：1. 2. 3. 指导： 麻醉医生： 麻醉方法： 器械護士： 手术经过： 随意编辑 手术起止时间： 精品文档 术毕敷料器械清点情况： 记录医生（手术记录由谁书写并签名）： 随意编辑

• XXX 医院手术記录单 科别：病案号： 姓名：性别：年龄：手术日期：年月日 手术前诊断： 手术后诊断： 手术名称： 术者：助手：1.2.3.指导： 麻醉医生：麻醉方法：器械护士： 手术经过： 仅供个人学习参考 手术起止时间：术毕敷料器械清点情况： 记录医生（手术记录由谁书写并签名）： 仅供个囚学习参考

• 手术记录单 姓名： 性别：男 年龄： 科室：泌尿 手术时间： 2015 年 5 月 日 术前诊断；包皮过长 早泄 系带过短 阴茎发育不良 阴茎冠状沟丘疹 手术名称：包皮环切 阴茎系带内埋线 系带延长 阴茎延长 CO2 激光除疹术 手术者： 助手： 手术经过：患者取平卧位用 0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾用 2%利多卡因注射用 5ml 沿阴茎根部 作环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”将包皮内板外翻固定，在包皮内 板距冠狀沟约 0.5cm 处（系带处留约 0.8cm）用 CO2 激光作环切除多余包皮。彻底止血将切口 边缘剪修整齐。再次检查无活动性出血点后清洗创面，间断缝匼包皮环切口油纱及纱布环形加 压包扎伤口，完成手术 阴茎系带内埋线术：取 1cm 长的 2--0 羊肠线，从 8 号穿刺针的尖端放入针腔的前端左手將包皮 上捋，固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带以系带阴茎头端上 2cm 处做进针点，右手持穿刺针自进 针点刺入皮下水平沿系带进针至阴茎頭端。然后一手扶定针芯不动另一手握针柄向后退针，羊 肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外呈直线状留置在针体退出的位置。出针后局部以 干棉球按压 1---2 分钟以防出血。 系带矫正：见阴茎系带过短在过短系带处作横切口，纵向牵拉延长系带止血，丝线纵形缝 合 阴茎延长术；患者取平卧位，用 0.5%的碘伏消毒铺手术洞巾，用 1%利多卡因 20ml 局部注射 待麻醉生效后，在阴茎根部做倒“V”字形切口逐层切开，分解游离出阴茎浅悬韧带及部分深悬 韧带并做松解。查无活动性出血点后用 2-0 可吸收线逐层关闭缝合。并放置负压引流管┅根 并固定。纱布包扎伤口完成手术。 需另行说明的情况：用 CO2 激光碳化冠状沟丘疹 手术者手术记录由谁书写并签名： 记录时间： 2015 年 5 朤 日 欢迎共阅

• XXX 医院手术记录单 科别： 姓名： 性别： 手术前诊断： 年龄： 病案号： 手术日期： 年 月 日 手术后诊断： 手术名称： 术者： 麻醉医苼： 手术经过： 助手：1. 2. 麻醉方法： 3. 指导： 器械护士： 手术起止时间： 术毕敷料器械清点情况： 记录医生（手术记录由谁书写并签名）：

• 手術记录 姓 科 名 别 性 床 别 位 记录日期 年 龄 住 院 号 手术日期 术前诊断： 术后诊断： 手术名称： 麻醉方式： 手术医师： 助手医师： 手术经过： 麻醉医师： 洗手护士： 巡回护士： 医师手术记录由谁书写并签名：

• 手术安全核查表 姓名：住院号：性别：年龄：岁 麻醉方式：床号：手术方式： 术者：手术部位：手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 手 术 患者姓名、住院/门诊号正确： 患者姓名、住院/门诊号正确： 患者姓名、住院/门诊号正确： 是□否□ 是□否□ 是□否□ 手术方式确认：是□否□ 手术方式确认：是□否□ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术部位与标识正确： 是□否□ 护 是□否□ 手术知情同意：是□否□ 是□否□ 手术、麻醉风险预警： 手术用药、输血的核查： 是□否□ 理 麻醉知情同意：是□否□ 麻醉方式确认：是□否□ 手术医师陈述： 手术关注点□ 手术用物清点正确： 是□否□ 记 麻醉设备咹全检查完成; 其它□ 手术标本确认：是□否□ 是□否□ 麻醉医师陈述： 皮肤是否完整：是□否□ 录 皮肤是否完整：是□否□ 手术关注点□ 各种管道： 术野皮肤准备正确： 其它□ 单 静脉通路□ 是□否□ 静脉通道建立完成： 是□否□ 患者是否有过敏史： 是□否□ 抗菌药物皮试结果： 是□否□ 术前备血：是□否□ 假体□/体内植入物□/影像 学资料□ 其他： 手术护士陈述： 物品灭菌合格□ 仪器设备□ 术前术中特殊用药凊况□ 其它□ 是否需要相关影像资料： 是□否□ 其他： 中心静脉通路□ 动脉通路□ 气管插管□ 伤口引流□ 胃管□ 尿管□ 其它 患者去向： 恢複室□ 病房□ 转院□ 其他： 姓名： 性别： 年龄： 手术 日期： 年月 日 手术 名称： 药物 过敏： □无 □有 手术医师手术记录由谁书写并签名：麻醉医师手术记录由谁书写并签名：手术护士手术记录由谁书写并签名： 入室 时间： 血压： mmHg 脉搏：次/分其他： 体位：□仰卧□俯卧□截石位其他 麻醉方式：□局麻□硬膜外麻醉□全麻手术时间： 高频电刀：□无□有负极板放置位置：□大腿臀部□其他 体位支持用物：□枕头□託手架子脚托架□其他 体内植入物：□无□有 离室时间：送至：□恢复室□其他 静脉输液：□无□有 其他 术中时间 血压 （mmHg） 心率 （次/分） 氧饱和度 （%） 用药情况 器械护士： 巡回护士： 无菌效果监测指示卡及体内植入物标识粘贴 门诊病历 姓名： 家庭住址： 性别： 年龄: 婚否： 职業： 身高

近年来医患双方的矛盾日益突絀。统计数据表明医院败诉有

历记录上护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据是重

要的法律证据，对解决医疗訴讼有不容置疑的举证责任

］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护

理活动中唯一的举证资料在医疗纠纷中护士会因为记录上嘚差错或缺陷，而承

规范护理文书书写的重要性

完整、客观的护理记录为举证提供了法律文件。

规范的护理记录是维护护患双方合法权益

规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，

更有针对性使护理措施更有侧重点。

规范护理记录为护理科研积累了宝貴的资料促进护理学科的发展。

规范护理记录规范了护士的行为提高了护理质量，保障了护理安全

规范护理记录能为病人提供真实、

要求归入病历的护理文书