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资料分享丨品管圈手法之鱼骨图详解
阅读&26131&发表& 14:41:28
特性要因图也称鱼骨图，是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。绘制鱼骨图是护理质量管理中非常常用的方法，分享相关资料供学习。日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC）手法得到解决。全面品质管理的推行，离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用。”今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图，也就是鱼骨图。定
义特性要因图（Cause andEffectDiagram）是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。它主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系，其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。作
用1. 过程改善、解析；2. 追查异常原因；3. 检讨作业标准；4. 教育培训及经验交流。种
类1. 原因追求型列出可能会影响过程（或流程）的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右）。2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。制作步骤【原因追求型鱼骨图制作步骤】特性要因图目前主要有两种制作方式，分别是大骨展开法与小骨集约法。1.大骨展开法① 明确问题的评价特性。评价特性指能具体衡量事项（含事与物） 的指标、尺度，例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。② 记上背骨：由左向右画一条粗的箭头，并于箭头右侧写上评价特性，然后为评价特性加上方框。③ 记上大骨（大要因）：大骨个数以4～8个为宜， 通常依据4M1E法则（即人员Man、设备Machine、材料Material、方法Method、环境Environment）来考虑分类，也可以按流程分类。大要因加框，并加上箭头指向背骨。④ 参照大骨绘制方法，依次往各大骨中记入中骨、小骨。注意应用头脑风暴法，尽可能全面地解析原因，反复追问“为什么”，直到找出最具体的原因。⑤ 全员参与，结合工作经验挑选出对目前问题影响较大的几个原因作为要因，针对要因进行现场查检，对查检结果进行统计分析，利用二八法则得出真因。如遇到思路有限或出现现有知识难以把握的原因，可重复查检步骤或进行文献查证，用彩笔圈选出要因/真因。2.小骨集约法① 确定问题点（评价特性）之后，发给每位圈员5～10张卡片，每张卡片只能写一个想法，并且需具体明确，在10～15分钟内应用头脑风暴法提出造成问题的不良原因。② 全体圈员开始确认语言资料，针对每一张卡片进行讨论，删除完全相同的因素，并可随时增加新的想法及卡片。③ 对卡片进行分类：将经常或偶尔发生的原因依4M1E法则加以分类，列为无关的原因不分类。④ 绘制特性要因图并补充遗漏原因，绘制方法参见大骨展开法。⑤ 圈选出要因/真因。3. 案例说明在品管圈的解析步骤中，我们可借助特性要因图对问题进行有层次的剖析，以便整理思路，找到关键要因，为进入下一步对策拟定打好基础。在某医院护理部的一次品管活动中，圈员为了改善红灯呼叫次数多的现状，经由柏拉图等方法和工具得知：护理人员A班红灯呼叫次数的问题改善重点是静脉输液、重复按铃，接下来就是用鱼骨图对这两大因素进行解析（见下图）。输液导致红灯呼叫次数多的原因分析鱼骨图重复按铃导致红灯呼叫次数多的原因分析鱼骨图该图除了可以呈现出重点因素外，还可更全面地体现其他影响A班红灯呼叫次数的非重点因素。然而在圈选“要因”时，仍可依照查检结果得出的重点因素的末端原因来进行圈选，分别针对静脉输液、重复按铃导致红灯呼叫次数多进行原因解析并圈选出要因/真因。4.注意事项①集合全体圈员的智慧。②思考重点放在“为什么”而不是“如何解决”。③原因的表述要具体、简洁，推荐以“名词+形容词”或“动词+名词”形式表示。例如在描述洗手率低的要因时，可用“洗手槽太远”、“贪图方便”等。④为避免分析时遗漏原因，尤其在使用大骨展开法时，可在分类的基础上增加“其他”项。⑤尽可能将原因层别化，以便在对策拟定阶段明确管理责任。【对策追求型鱼骨图制作步骤】制作方法同原因追求型，可使用大骨展开或小骨集约，不同点在于对策追求型以“目的－手段”来进行，先得出想达到的目的，再确定为达成此目的需采取的手段，分次讨论绘制而出。例如：医院要落实品管圈活动，为达到这个目的，可通过两个手段（大骨）：一是员工看待品管圈的观念要正确；二是院内的推广活动要尽量活泼，让员工有兴趣参加。要达到观念正确这个目的，需加强教育训练、加强宣导及举办读书会等手段（中骨）；要达到加强宣导这个目的，则需通过在院内设置品管圈宣传栏这个手段（小骨） 来达成。下图中最终的小骨即是用这个方法思考出的改善对策。关于如何落实品管圈活动对策追求型鱼骨图注意事项：（1）鱼骨图原因分析非一次会议就能完成，但仍应设立完成日期。（2）鱼骨图原因分析中只挑4～6项为要因（选80%重要者）。（3）先投票票选要因，再依实际查核找出真因。（4）大要因线、中要因线、小要因线等线条交接，取60°～80°交角。（5）绘制完成并确认修正后，应记入必要事项，这将有助于查检用，如图的名称、日期、绘制者等。（6）大原因通常代表一个具体方向，中原因通常代表的是一个概念、想法，小原因通常代表的是具体事件。（7）至少要有4根大骨、3根中骨和2根小骨，如此，一个特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。来源：玩转品管圈、尚读医家↓↓↓ 点击&关键词& 【查看更多信息】 |
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品管圈活动在降低护理体温单书写缺陷率的解决方式
【摘要】 目的：探讨品管圈活动在降低体温单书写缺陷率的应用效果。方法：成立品管圈活动小组，确定以降低体温单书写缺陷率为活动主题，把握现状，设定目标，分析原因及制定对策并实施。结果：通过品管圈活动，体温单书写缺陷率由活动前的36.66%下降到10.00%，目标达标
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　【摘要】 目的：探讨品管圈活动在降低体温单书写缺陷率的应用效果。方法：成立品管圈活动小组，确定&以降低体温单书写缺陷率&为活动主题，把握现状，设定目标，分析原因及制定对策并实施。结果：通过品管圈活动，体温单书写缺陷率由活动前的36.66%下降到10.00%，目标达标率96.59%，改善幅度72.6%，圈员自评6项素质能力均正向成长。结论：运用品管圈活动，进一步规范护理体温单的规范书写，提高护理文件书写水平，提高护理质量，避免因护理记录不当引发的医疗纠纷。
　　【关键词】 品管圈； 体温单； 护理记录
　　品管圈（Quality Control Circle，QCC）已被广泛应用于医疗领域及护理质量管理。护理文件是记录患者生命体征、病情观察及各项护理活动的客观资料[1-2]。日颁布的《医疗事故处理条例》明确规定了护理文件是病历的组成部分，是医疗事故法庭举证的依据[3-5]。因此，护理文件的书写具有很重要的意义。护理体温单是护理文件的重要组成部分[1]。为了提高护理体温单的书写质量，提高护理安全，减少医疗纠纷，提高服务满意度，月，本科开展了以&降低护理体温单书写缺陷率&为主题的品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本科共有护理人员16名，年龄21～48岁，平均29.5岁；学历本科6名，大专10名 ；职称：副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士9名。活动前随机抽取本科2014年3月病历150份（运行病历60份，出院病历90份），品管圈活动后随机抽取2014年9月病历150份（其中运行病历60份，出院病历90份）作为研究对象。本次活动科室护理人员全部参加。
　　1.2 方法
　　1.2.1 品管圈组建 由科室11名护士自愿组成，选举圈长1名，负责整个活动的策划与组织。
　　1.2.2 主题选定 采用头脑风暴法提出5个待选主题，分别依照重要性、可行性、迫切性、圈能力予以评分，确定得分最高分的&降低护理体温单书写缺陷率&作为本次活动的主题。
　　1.2.3 现状把握 2014年3月病历150份（运行病历60份，出院病历90份），进行现状分析和数据采集。根据护理文件体温单书写规范，对书写缺陷内容进行调查统计、总结存在的问题。结果表明在检查的150份的病历中，存在书写缺陷的病历有55份，缺陷率为36.66%，并绘制柏拉图（表1，图1），根据80/20原则，将护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念，护理人力不足、工作量大，护理文件书写质量监督控制力度不足，年轻护士多、不熟悉书写规范标准，根据柏拉图二八定律，将此4大情况列为本期活动改善重点。
　　1.2.4 目标设定 明确重点内容后，拟定改善目标，根据图1可知重点改善为占83.63%的4大情况。目标值=现况值-改善值=现况值-现况值&累计百分比&
　　圈能力=36.66%-36.66%&83.63%&90%=36.66%-27.6%=9.06%，改善幅度=（现况值-目标值）/现况值&
　　100%=（36.66%-9.06%）/36.66%&100%=75.29%.
　　1.2.5 要因分析 运用头脑风暴法、鱼骨头分析法从&医务人员、患者、流程、环境&4个方面进行原因分析，制作&体温单书写缺陷率发生的原因&，见图2。找出主要原因如下：护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念，护理人力不足、工作量大，护理文件书写质量监督控制力度不足，年轻护士多、不熟悉书写规范标准。
　　1.2.6 对策拟定与实施 针对以上的主要原因拟定改善方向，制定相应的对策方案[5-6]。（1）护理人员法律意识薄弱，自我保护意识不强：①利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》以及护理核心制度[6-8]。②加强责任心管理，要求每位护士加强专科护理和基础护理等理论知识的学习。③利用科室业务学习时间，对护理人员进行护理病历有关体温单书写与法律、法规的闭卷理论考核，要求人人合格。④要求护理进行体温单书写后进行预览，及时发现问题，修改错误。（2）年轻护士多，书写业务水平低，内外科体温单书写存在差异：①利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗文件书写规范》和《医政管理有关文件汇编》[7]。②护士长组织科室护理人员进行学习，在符合医疗文件书写规范的要求下，制定出符合本科的实际情况的体温单书写规范，对一些细节制定统一书写管理标准，使内外科书写统一、规范。③科室制定一本规范、标准体温单书写模板，供大家学习和参考。④年轻护士实行带教监督。对新护士进行培训，讲授护理书写标准，经过书写考核合格后方可单独书写[8]。（3）护理文件书写质量监控力度不足：①护士对自己所填写的内容进行质量检查，把好第一关[9]。②科室质控护士对每份体温单护理文件进行质量检查，做好环节质量管理。③护士长要把好终末质量关。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。④建立护理文件书写质量检查记录本，对于存在缺陷的记录在登记本上，规定护士应该每天进行翻阅[10]。⑤实行奖惩制度，根据质量检查的结果，该奖励的奖励，该罚款的罚款，做到奖惩分明，把护理书写质量与每个人的荣誉、经济利益挂钩[2，6]。（4）护士人力不足、环境杂乱：①结合全体圈员的意见，护士长进行排班班次更改。②护士长进行弹性排班，如遇危重、手术患者多，增加护理人员[11]。③针对平时工作量大，工作环境嘈杂等问题，要求护士在较安静环境下进行体温单书写。
　　2 结果
　　2.1 有形成果 体温单书写缺陷由活动前的36.66%下降到10.00%，目标达成率96.59%，改善幅度72.6%。体温单书写缺陷发生改善前后比较，护理人员律意识不健全、缺乏法律观念，护理人力不足、工作量大，护理文件书写质量监督控制力度不足，年轻护士多、不熟悉书写规范标准等方面均有显著改善，见表2。
　2.2 无形成果 实施品管圈活动前后素质得分比较，QCC手法应用、团队精神、脑力开放等项目的得分均有提高，为正向成长，见表3。
　　3 讨论
　　品管圈活动是活动小组自发组织的，通过团队合作，应用多种品管工具，遵循PDCA（Plan-Do-Check-Act，计划-实施-检查-处理）程序进行持续质量改进。圈员在辅导员和圈长的指导下通过科学地运用品管工具发现问题、寻找要因、正确拟定对策并实施，以达到预期的目标。国内许多文件报道，认为品管圈活动
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