在开始今天的讨论之前先上两个病例。病例 168 岁男性，因「心前区压榨性疼痛 30 分钟」入院。查体：血压：165/100 mmHg，急性痛苦貌，神清，双肺呼吸音粗，散在湿啰音，心律：65 次/分，无杂音，双下肢轻度水肿。10 年前曾因心梗溶栓治疗（具体不详），5 年前曾患脑梗塞（具体不详）。急查心电图：1. 窦性心律；2. II、III、AVF V1－V3 ST 段明显抬高，急查肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白 I（CTnI）正常。主动脉全段 CT：未见明显夹层征象。病例 256 岁男性，因「突发胸痛 1 小时」入院。查体：血压：160/88 mmHg，急性病容，神清，双肺呼吸音清，心律：86
次/分，无杂音，双下肢无水肿。急查心电图：1. 窦性心律；2. V1－V3 ST 段抬高超过 0.5 mV，急查 CKMB、CTnI 阴性，1 小时后复查仍为阴性。这两例都是真实发生在基层医院疑似心梗病例，当地医院均没条件开展 PCI，转送上级医院路程远，是否应该紧急溶栓治疗？理论回顾2012 心肌梗塞全球统一定义对急性心梗诊断标准的界定：心肌坏死的生化标志物（推荐 cTn）升高超过正常参考值上限的第 99 百分位，伴有下列情况之一：心肌缺血的临床症状：新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的 ST 段改变或左束支传导阻滞）；心电图上新发病理性 Q 波形成；新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。这个诊断标准也被形象的称为心梗「1+1」诊断标准。按照这个标准心肌酶学的增高是急性心梗诊断中不可缺少的部分，有重要意义。欧美及我国急性 ST 段抬高心梗（STEMI）指南均强调溶栓治疗在 STEMI 治疗中重要意义。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓是较好的选择。溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。指南指出，STEMI 时，溶栓获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI 血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。深度剖析虽然目前 STEMI 中 PCI 已成为紧急血运重建首选方法，但由于在我国多数基层医院还没有条件开展 PCI 治疗。同时这些医院因为地理位置、交通情况等原因往往不能能迅速转运到上级医院，因此静脉溶栓治疗仍是我国 STEMI 最重要的治疗方法之一。CTn、CKMB 的检测窗口期一般 4 小时左右，故可能出现病人的心电图和临床表现都较典型，但在早期心肌酶学指标均正常，甚至在 8-10 个小时才出现升高。如何在这个黄金时间段内把握医疗决策？如果是 PCI 治疗，按照指南精神可以不用进一步等待心肌酶学指标增高，因为一旦造影排除心梗，后续的球囊扩张和支架介入随即可以终止。但如果是溶栓治疗，一旦决策错误开弓没有回头箭，因此医生正确的决策尤为重要。病例 1：在双联抗血小板、稳定斑块、硝酸甘油扩冠、血压控制平稳后复查肌钙蛋白仍然没有明显增高，征求患者家属意见并签字后采用溶栓治疗方案。尽管适应证和禁忌证把握得当，溶栓治疗方案合理，溶栓过程全称监护，但是病人还是在溶栓治疗 1 小时后出现神志淡漠，急诊头颅 CT 证实右侧基底节出血、破入脑室，病人次日抢救无效死亡。好在患者第三次 CTn 检查明显增高，证实诊断正确，同时溶栓前反复说明风险并签字，医护人员尽心尽职取得病人家属的理解没有演变成一场纠纷。病例 2：同样在采取双联抗血小板、稳定斑块、硝酸甘油扩冠等治疗，间隔 3 小时连续复查 2 次肌钙蛋白仍为阴性。患者疼痛加重，在与患者及家属沟通并签字后同样采取溶栓治疗，患者治疗后未出现 ST 段明显回落，胸痛症状同前，次日再次复查肌钙蛋白仍为阴性。后行二维超声检查证实为主动脉夹层。尽管没有引起夹层破裂出血，经管医生仍是心有余悸，一旦破裂后果不堪设想。溶栓治疗有着比 PCI 更多的禁忌证和治疗风险，一旦治疗失败这些禁忌证都会被放在放大镜下细细审视。重症君在对话框内回复 0413，即可查看溶栓治疗时间窗。发病后 3 h、12 h、24 h 溶栓，都有哪些不同之处！丁香园重症时间(dxyccmtoday)　
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全国残疾人辅助器具工作通讯考公务员体检发烧 心电图不合格未录用
报考凉山州公安机关的杨杰，以优异的成绩通过了笔试面试，但杨杰因在首检和多次复检中心电图均未合格，而未被录用。
当地公务员招考单位称，严格执行人社部规定，在当天多次复检仍不合格的情况下拒绝录用
8月6日，凉山州布拖县小伙杨杰（化名）又进行了一次心电图体检，这一次却一切正常，但这没能改变他公务员不被录取的现实。8月5日，是统一的公务员招考体检时间，报考凉山州公安机关的杨杰，以优异的成绩通过了此前的笔试和面试，最终，凉山州公务员局、凉山州公安局向华西都市报记者证实，杨杰因在首检和多次复检中心电图均未合格，而未被录用。
体检当天发高烧心电图不合格
杨杰今年29岁，出生在四川凉山州布拖县的一个农村家庭。2011年从四川理工大学毕业后，他在成都工作了2年。去年2月，他考上凉山州布拖县的村干部，7月底正式上班。杨杰说，为了更好的发展，他边当村干部，边备考凉山州公安机关的公务员。
“上班时工作忙事情多，只能牙缝里挤时间，利用晚上或者空闲的时候看书。每天六七点起床，看书到9点上班。晚上下班了，继续看书到十一二点才睡觉。”对于这段艰辛的备考过程，杨杰表示并不觉得累，“毕竟这是圆父母的一个梦想，他们为我能考上公务员付出了很多。”
杨杰说，按照报考公务员规定，裸眼视力必须达到4.8以上，“我的视力是4.7多一点，为了达到要求，父母筹集了1万多元钱，让我做了矫正手术。”
“这次我报考的职位招13人，6月份笔试，我第13名，面试后综合成绩排第10。”杨杰说，8月5号体检当天，他发起了高烧，咨询医生时被告知会影响心电图检查。“结果还是心电图不过关，这应该和高烧有关，之前那么严的体检都过关了。”
单位未录用只认医院反馈结果
8月6日上午，杨杰被报考单位通知体检不合格，不能录用。“当时觉得很生气，又担心父母不能接受这个事实。对于发高烧影响心电图检查，单位应该要有处理的应急预案。”
为此，杨杰向报考单位、凉山州公务员局反映多次，得到的答复是一致的：根据文件规定，只认定医院反馈结果，结果没法改变。
“今天烧退了，我自己又去做了一次心电图检查，医院的医生说是正常的。”8月6日，杨杰说，他已被拒绝录取，相关单位没有给他申诉的机会，“这样不公正。”
本文来源：四川在线-华西都市报
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