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青年血液透析患者的心理分析与护理对策
作者：安 颖　&&&&作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院肾内科透析中心
终末期肾脏疾病需要长期依赖肾替代疗法-血液透析维持生命。血液透析疗法(以下简称血透)广泛应用于治疗肾功能衰竭尿毒症期的患者，随着透析技术的不断进步，提高了透析患者的存活率及存活时间，但长期透析的患者，由于受疾病本身、透析并发症以及家庭、社会的影响，患者容易产生各种心理疾病，不同程度地存在紧张、情绪不稳定、抑郁、悲观、缺乏信心、沮丧、恐惧甚至绝望等心理问题。本文对青年血液透析患者心理特征进行深入分析，从而寻找到护理对策，以引导患者建立健康心境。
【关键词】& 青年; 血液透析;心理特征;护理
　　终末期肾脏疾病是不可逆转的慢性渐进性疾病。大多数患者需要长期依赖肾替代疗法-血液透析维持生命。血液透析疗法(以下简称血透)广泛应用于治疗肾功能衰竭尿毒症期的患者，随着透析技术的不断进步，提高了透析患者的存活率及存活时间，但长期透析的患者，由于受疾病本身、透析并发症以及家庭、社会的影响，患者容易产生各种心理疾病，不同程度地存在紧张、情绪不稳定、抑郁、悲观、缺乏信心、沮丧、恐惧甚至绝望等心理问题。本文对78例青年血液透析患者进行问卷调查，对存在的心理问题进行深入分析，从而寻找到护理对策，现报道如下。
　　1 临床资料
　　选择首都医科大学附属北京朝阳医院肾内科透析中心维持性血液透析患者78例，男45例，女33例;年龄14～28岁;透析龄2～67个月;每周规律行血液透析治疗3次。其中慢性肾小球肾炎25例，间质性肾炎2例，原发性高血压17例，慢性肾盂肾炎1例，系统性小血管炎1例，多囊肾2例，药物性肾损害4例，病因不详26例。
　　2 方法
　　采取问卷调查法。
　　3 血液透析患者的心理特征及诱发因素
　　3.1 疾病因素
　　由于其肾功能多为不可逆性损害，患者一旦了解到除肾移植外，透析是维持生命的最后治疗方法，而它只能代替正常肾脏的部分排泄功能，不能代替正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能，而不是根治疾病的手段，只能维持生命，患者往往产生绝望、恐惧的心理。
　　3.2 经济因素
　　昂贵的血液透析费用是血透患者的沉重负担，一般情况下患者每周需透析2～3次，一旦无法支付治疗费用随时面临生命危险。 医疗费用问题的困扰，使他们感到绝望，对治疗失去信心，觉得自己是家庭和社会的负担。
　　3.3 年龄因素
　　青年14～28岁，有的尚未成才;有的尚未成家;有的刚刚成家;有的刚刚有子;有的刚刚事业有成，患者一旦了解到除肾移植外，透析将伴随一生，患者往往产生绝望、悲观的心理。对生活失去信心和乐趣。
　　3.4 社会支持
　　良好的社会、家庭支持，对血透患者的身心健康具有直接保护作用。患者由于长期血液透析，使患者无法适应原来的工作环境和承受原来工作的强度，导致其社会地位发生改变，长期处于患者角色，缺少与外界的接触，从而产生忧郁、孤独的情绪，产生被遗弃的感觉。 特别是夫妻关系尤其值得关注。调查表明家庭和睦者发生焦虑及抑郁者明显低于家庭关系紧张者;自费患者的焦虑及抑郁状况高于公费患者[1]。
　　3.5 自身形象
　　长期透析患者多存在身体水肿、萎缩，皮肤苍白干燥、脱屑多痒、色素沉着，头发脱落等外在形象改变，胳膊上有凸起的静脉瘘，夏天不能穿露胳膊的衣服，大部分患者还伴有性功能减弱、性欲减退的改变，因而容易产生自尊受损、羞耻感、抑郁等心理变化。
　　3.6 治疗因素
　　血液透析治疗中的反复动静脉穿刺给患者造成一定的心理压力，各种急性并发症和远期并发症的出现常导致患者紧张和丧失信心，透析本身对他们的生活有很大影响，如透析期间的饮食控制，水分、盐的限制摄入、不能旅游等，给患者造成一定的心理压力，患者认为不能很好的享受生活。
　　4 护理对策
　　终末期肾病透析患者的心理问题发生率显著高于一般患者，无论意志多么坚强的人一旦患病后，心理平衡都会被打破，尤其是长期受病痛折磨，对疾病缺乏信心，以及社会、家庭及经济条件的影响，患者要承受生理与心理的双重痛苦。心理反应以抑郁和焦虑最为常见[2]。根据患者的心理反应及其产生的原因，护理人员应从以下几个方面做好心理护理。
　　4.1 生活护理
　　患者由于长期透析，长期承受病痛折磨，部分生理功能和社会功能丧失，不得不依赖家属，同时昂贵的透析费用又给家庭造成沉重的负担，患者认为自己是家庭的累赘，因此做好与透析患者家属的沟通非常重要。护士应详细了解患者的家庭情况，多与家属沟通，让家属对治疗方案、生活护理中的有关注意事项详细了解并积极配合，同时告知家庭支持的重要性。对于部分自律能力较差，不能很好控制水分和钠盐摄入的患者，应让家属发挥监督、协助的作用，从而多方面维护患者的身心健康，提高生活质量。
　　4.2 加强沟通，建立良好的护患关系
　　护理人员首先要加强自身业务素质和心理素质的建设，以良好的精神面貌、道德修养，扎实的专业知识和熟练的操作技术服务患者，使其产生安全感和信任感。其次要切实转变服务观念，将&以人为本，以患者为中心&作为一种理念和指导思想贯彻落实到工作中，要理解尊重患者，与其建立平等信任的关系，既要多关心体贴患者，又要维持患者的独立人格。　另外，掌握沟通的技巧也是非常重要的，工作中要注意言行得体，把握好分寸，多给予鼓励和肯定，对其做得不够甚至拒绝配合的方面，比如未能很好地控制体重、吃了很多高钾的食物、拒绝药物治疗等，避免使用责怪批评的语气，应善意的劝导，促使患者自觉领会其中的利害关系，主动改变不良习惯，积极配合治疗。 在整个治疗过程中，护理人员要主动征求患者对治疗的看法，双方意图和需求要勤沟通，以取得患者的理解和信任，根据患者不同的文化程度、不同需求，采取不同方式耐心细致地劝解开导，关心体贴患者，引导患者面对现实树立信心，提高心理承受力和心理适应力。使患者正确对待疾病的发生，积极配合治疗，提高治疗效果，减少并发症的发生。
　　4.3 健康教育
　　由于血透患者对疾病的认识以及血液透析相关知识的缺乏，常造成血透患者各种心理问题的产生，因此做好相关知识的宣传教育对维护患者的身心健康显得尤为重要[3]。患者开始接受透析治疗时，由于不了解肾功能损害的不可逆性和血液透析的长期性，常表现出盲目乐观，此时护理人员应通过宣传教育使患者正确认识疾病和科学的治疗方法，不要去做有害无利的尝试。一旦患者认识到只能通过肾移植或依靠血透来维持生命，常表现出焦虑、抑郁的心理，此时护理人员应详细讲解血液透析的原理、方法、作用及新的技术进展，让其明白如果做到充分透析，能达到很高的生活质量，并鼓励患者回归社会，体现自我价值，增加自信心，保持健康的心态。同时应告诉患者治疗中的各种注意事项，如饮食的宜忌、体重的控制、内瘘的保护、药物辅助作用的重要性，使患者能积极配合治疗，并告知透析过程中可能出现的不适及并发症，使其做到心中有数，从而消除紧张、恐惧心理。特别值得重视的是部分自费患者一方面求生欲望强烈，另一方面由于受经济条件的限制要求延长透析间期、减少透析频率，一旦透析频率减少，病情加重，各种并发症随之出现，常表现出绝望的心理，甚至会出现自杀的念头，此类患者的心理护理是血透护理中的一大难点。针对这类患者，护理人员应以高度的责任心和同情心，以极度的耐心面对患者，告诉患者由病情加重、并发症所花费的治疗费用往往高出于正规透析的费用，良好的饮食控制能够减少并发症的产生，继而减少治疗费用。同时应仔细观察患者的一举一动，对其异常行为加以重视，严防自杀现象的发生。帮助患者间建立联系，通过相互交流、沟通，缓解不良情绪，提高生活质量。
　　5 小结
　　长期血液透析患者属于脆弱人群，在对其进行血透等治疗的同时给予科学的心理护理，具有重要的临床意义[4]。要充分了解患者的心理需求，根据他们不同的实际情况给予鼓励、帮助，提供相关忠告、咨询与支持，并根据其理解力进行健康教育，应该从多方面对他们予以心理支持，提高其战胜疾病的勇气，鼓励他们以良好的心态面对现实，有效的心理护理对血液透析患者的心理康复具有积极的影响，可有效地促进疾病的恢复，使患者的生活质量进一步提高。
【参考文献】
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　　2 陈良.维持性血液透析患者心理治疗的临床研究.中国血液净化，)：47-49.
　　3 汪涛，叶任高.慢性透析病人的生活质量.中国肾病杂志，)：227-229.
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　　(本文编辑：汪 洋)
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超级细菌蔓延及其防控对策研究进展*
作者：王瑶，李小平(综述)，仇锦波△(审校)&&&&作者单位：212013 江苏镇江,江苏大学京江学院
超级细菌主要是由于滥用抗生素诱发细菌基因突变而造就的。超级细菌并非一种细菌，而是一类多重耐药、泛耐药菌，包括携带NDM-1基因的细菌。超级细菌的产生和蔓延严重地威胁着人类健康。为此，WHO提出：为有效地防控超级细菌，必须积极采取措施，遏止滥用抗生素，以免超级细菌家族不断扩展。
【关键词】& 超级细菌;金属-β-内酰胺酶-1(NDM-1);抗生素;耐药性
　　细菌对抗生素产生耐药性已成为当今人类面临的最大公共卫生问题之一。2008年，正当印度旅游业兴起、特别是当地的医疗旅游项目吸引发达国家的患者游客时，却受到了携带所谓新德里金属-&-内酰胺酶-1(New Delhi metallo-&-lactamase-1，简称NDM-1)细菌的困扰。霎时间，超级细菌(Superbug)问题成为社会公共卫生问题的一个热门话题;印度为超级细菌感染的重灾区，并有从南亚传向英国、美国，也可能向全球蔓延的严峻态势[1～8]。
　　1超级细菌的分子生物学特征及其蔓延态势
　　超级细菌泛指临床上出现的多重耐药、泛耐药病菌，是滥用抗生素诱发其基因突变，从而耐药性越来越强的一类细菌，它是一切耐药菌株的统称。起初，有人发现一般抗生素很难杀灭它们，所以称其为&超级细菌&，但在严格意义上应称其为&多重耐药及泛耐药菌&。后来，发现在一些细菌体内往往存在一种酶&&NDM-1。NDM-1是&-内酰胺酶中的B亚群，是一种新的金属-&-内酰胺酶。在金属-&-内酰胺酶中，除NDM-1外尚有IMP、VIM、GIM、SIM及SPM等表型。NDM-1能依靠其结构上的金属离子破解抗菌药物的活性密码，从而产生抗药性。携带NDM-1基因的细菌几乎对所有抗生素耐药，尤其是那些免疫力较低的人群一旦被感染，很容易发生败血症、肺炎等严重并发症，常危及生命。可见，所谓&超级细菌&其实不是什么新种细菌[3～5]。
　　NDM-1几乎可跨越不同种类的细菌进行传播，广泛存在于各种细菌的DNA线粒体中。它以DNA的结构出现而被称之为质体，在各种细菌中拥有传播和变异的巨大潜能;且复制能力强，传播速度快，易出现基因突变。目前，除替加环素和黏菌素外，超级病菌对其他抗生素都具有抗药性。在部分患者身上，甚至连这两种抗生素也不起作用。万古霉素耐药肠球菌(VRE)是通过改变抗生素作用位点、消除与万古霉素结合靶位而产生耐药性的。VRE有5中表型，即VanA、VanB、VanC、VanD和VanE，以前两者为常见。但MRSA耐抗菌药物与上述不同，其耐药机制十分复杂，概括起来说主要有两个方面：一是基于质粒介导而产生的&2内酰胺酶获得耐药性，来源于DNA的转导、转化或者为其他类型的DNA插入。二是由染色体DNA介导的固有耐药性，即由Mec基因(甲氧西林耐药基因)编码的PBP2a(低亲和力的青霉素结合蛋白)的耐药性[5，8]。迄今，已在全球20多个国家发现超级细菌感染，包括欧洲的英国、奥地利、比利时、德国、荷兰、挪威、瑞典、法国，北美的加拿大、美国，非洲的肯尼亚及亚洲的日本、新加坡和中国等，特别是南亚的印度和巴基斯坦。在我国，宁夏、福建和杭州均有超级细菌感染的病例报道。2010年10月，台湾也发现有超级细菌携带者，带菌者是不久前去印度拍摄外景遭遇枪伤的人员。在英国，有人通过基因检测，已绘制出MRSA在各大洲之间的传播路线图。超级细菌的传播方式和途径主要包括经血液传播、胎源性传播、医源性传播、性接触传播、昆虫叮咬传播及生活密切接触传播等。在美国，在超市的肉制品中发现了超级细菌，不能排除食用该类食品引起超级细菌感染的可能[7，8]。
　　2超级细菌的由来及其临床分析
　　1987年，在英国伦敦就已分离出VRE。之后，在纽约发现了北美第1例VRE感染者，且迅 速波及世界各地。研究发现，早先于1997年葡萄牙暴发的MRSA疫情是从巴西传播过去的;VRE则可能引起肾衰。超级细菌问题的轰动，源于2010年8月英国《柳叶刀传染病》(The Lancet Infectiou Diseases)杂志的相关报道。细菌通过以下方式产生耐药：一是改变自身结构，不与抗菌药物结合，回避抗菌药物的抑杀作用;二是产生各种酶(如NDM-1)，以破坏抗菌药物;三是细菌构建自身防御体系，关闭抗菌药物侵入通道或将已经进入菌体内的抗菌药物排出。研究提示，在DNA中含有NDM-1的菌株，都能够产生多重耐药性，人体一旦感染就很难治愈。此外，研究还发现：(1)VRE感染者多为60岁以上的患者;(2)感染性疾病患者接受治疗的时间越长，就越容易发生VRE感染;(3)在医院比在社区更易于感染VRE;(4)VRE感染多发生于癌症、肝硬化、慢性肾炎、尿毒症、脑梗死等重症住院患者，主要引起肺部、腹腔感染;其次为血液、手术伤口及泌尿道感染。此外，部分患者在感染VRE之前可能就已有MRSA感染。 目前，除VRE外，又出现了更新的&超级细菌&&&耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)，它可抵抗最强力的抗菌药物。由于抗生素的广泛应用，VRE的危害性正在逐年增加，已成为治疗上的一个棘手问题，致死率最高达73%。根据细菌的耐药程度，可称为超级细菌的耐药菌主要有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),耐万古霉素肠球菌(VRE),耐万古霉素葡萄球菌(VRSA),耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(包括NDM-1),多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA),泛耐药不动杆菌(PDR-AB),产ESBL肠杆菌科细菌,多重耐药结核杆菌(XTB)。临床上滥用抗生素以及动物饲料添加抗生素造就了超级细菌。为此，我国卫生部对抗生素使用作出了明确规定，例如三级医院门诊患者抗菌药物的使用率必须控制在20%以内[9~13]。
　　3超级细菌的实验室
　　观察超级细菌感染是一个全球性问题。2010年10月，日本学者已通过电子显微镜成功地拍摄到&超级&大肠杆菌的照片，发现该菌活动更具灵活性;表面覆有一层可抵御白细胞攻击的膜，并可变形，感染能力也更强，对大多数抗生素具有耐药性。美国学者发现，MRSA可以产生一类酚可溶性蛋白(PSMs)，从而赋予其强大的威力。同时，还育出PSM分子，并将其应用于人类嗜中性粒细胞，使细胞在几分钟后开始变平，许多细胞在1h后即被破坏。移除与编码PSM相关的基因后，MRSA对小鼠的威胁程度便降低，在小鼠皮肤上引起的脓肿块也变少。超级细菌的实验室诊断包括初步筛查、表型确认和基因确认三个步骤：(1)初步筛查：采用美罗培南或亚胺培南纸片法(K-B法)，对肠杆菌科细菌产酶状态作药敏试验;也可采用最低抑菌浓度(MIC)测定法。若抑菌圈直径达不到指标，即进入表型确认。(2)表型确认：采用纸片扩散法或双纸片协同试验、Etest法，若测得金属酶即进入基因确认。(3)基因确认：将最后锁定的细菌送至国家统一设定的实验中心，采用PCR法作NDM-1基因确证试验。通常，运用培养基检测需要2～3天才能确定超级细菌的存在;采用DNA检测法识别超级细菌只需2h;而英国研究者发明的电子鼻，检测以棉签蘸取的患者鼻液，仅需15min，且准确率很高。美国采用FDA批准的超级细菌鉴定快速诊断试剂(Key Path Test)检测MRSA，阳性率可高达99.9%。目前，已可采用基因检测技术对细菌基因组进行分析，并可根据基因变异情况绘制各菌株间的家族谱系图[10~14]。
　　4超级细菌防控对策
　　应对超级细菌感染重在预防，及时监控。预防措施主要是注意个人卫生，尤其是要正确洗手，合理膳食，加强锻炼，劳逸结合，不断增强机体免疫力。探视VRE等超级细菌感染者时，要注意消毒和隔离，以免感染。具体防控措施主要有：(1)规范使用抗菌药物，杜绝滥用万古霉素等抗生素，以免产生多重耐药菌株。(2)严格无菌操作，加强消毒隔离，切断传播途径。(3)切实加强正确洗手和合理使用抗生素的宣教工作。(4)严格控制侵入性医疗装置的应用，如中心静脉导管留置和导尿管插管等，以减少耐药菌株定植。(5)及时隔离超级细菌感染者，严防病菌污染物品，接触患者时应穿隔离衣。(6)清除感染源，对耐药菌株患者使用的医疗用品如听诊器、血压器等应相对固定使用，并有消毒措施。(7)加强对耐药菌株的监测，尤其是对易感人群耐药菌株的监测，提高菌检率。(8)对全体医务人员加强培训，提高对耐药菌株的认识。(9)针对耐药细菌研发新的抗菌药物。(10)针对细菌产生的酶，研制相关酶抑制剂与抗菌药物联合使用，从而遏制细菌耐药，发挥抗菌药物的抑杀作用。例如，目前研制的单环素&-内酰胺酶抑制剂类抗生素BAL30072，对多种耐药性G-菌均有强力的抗菌效果[15]。
　　超级细菌的蔓延与防控问题已受到医药界的广泛关注，但超级细菌一般不会在免疫力正常的健康人群中进行传播、扩散，其危害性不及SARS、甲流感那样猛烈，人们不必恐慌。为了寻找有效杀灭这些超级细菌的办法，Hancock研究了一组短蛋白(多肽)，以增强人体的免疫力，一旦超级细菌感染人体，体内就会产生过剩的单核白细胞和巨噬细胞，吞噬病原体，而不会导致败血症等严重后果。最近的研究发现，在蟑螂和蝗虫体内含有一种特殊蛋白，可能成为杀灭两种超级细菌的重要武器。蟑螂大脑内和蝗虫体内所含有的蛋白质成分，能在实验室内有效杀灭90%以上的抗药性大肠杆菌，而且不会对人体细胞产生明显副作用。今后，人类或许能从生活在&恶劣环境中&的蟑螂和蝗虫的神经系统中提取出有效物质来杀灭上述两种细菌了。抗生素的耐药性问题由来已久，许多国家的超级细菌问题也日趋严重，它敲响了全球公共卫生问题的警钟。WHO指出：抗药性细菌日益成为全球公共卫生问题，可能会影响许多传染病的控制。因此，将&控制抗生素耐药性&作为2011年世界卫生日活动的主题。随着科技的飞速发展，我们有信心进一步防控超级细菌的蔓延及其危害[15～18]。
【参考文献】
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　　17Dunbar L M. Current Issues in the Management of Bacteria Respiratory Tract Disease: The challenge of antibacterial resistance.The American Joural of Medical Science, ): 360-368.
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　　(编辑：海涛)
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