升陷汤组成加味治疗习惯性便秘

習惯性便秘是指大便秘结、排便时间延长或大便头硬继之软便，但排便时间延长或粪质不硬虽有便意但便不畅且经检查未发现器质性疒变，时间持续2个月以上者临床所见本病甚多，常用番泻叶、麻仁滋脾丸、大黄、牵牛、芒硝等方药治疗可取得暂时疗效但长期效果皆不理想。笔者用升陷汤组成加减取得良好效果

《医学启源·五脏风寒积聚病》曰:“脏腑之秘，不可一概而论，有便秘有实秘，有气秘”《证治要决·大便秘》“气秘由于气不升降，谷气不行，其人多噫……风秘之病由于风搏肺脏，传化于大肠，故传化难”，《诸病源候论·大便难候》“邪在肾亦令大便难”、“渴利之家亦令大便难”，《兰室秘藏·大便结燥》云:“肾主大便，大便难者，取足少阴。夫肾主五液，津液亏少，故大便结燥。”《杂病源流犀烛·大便秘结源流》“大便秘结，肾病也”。从以上论点可知，便秘种类虽多，但究其病位在肠，涉及脾、肾、肺。病机为气机升降失调或气虚不能推动或肾液亏致肠热便燥或肺病不能传化，三者之间互为因果形成恶性循环致久秘难下，若想根除需同时并举

升陷汤组成为《医学衷中参西录》中治疗大气下陷之方。张锡纯认为“自飞门至魄门一气主之”，气机升降调和功能才能正常。在治疗便秘中加生地、枳壳是必不可少的张锡纯在黄芪解中曰:虚劳者多损肾，黄芪能大补肺气以益肾水之上源使气旺自能生水;知母解:液浓而滑，入肺以润肺金之燥而肺为肾上源，故肺不虚则肾水旺;生地清热滋肾水其用量须在30g以上，以清除腸中燥热;三者合用起到气阴双补、肺肾同治、相得益彰之效柴胡、升麻、桔梗皆为升药，载诸药上行以开提上窍佐以枳壳使气有升有降，气机调和诸药合用正应了古人提壶揭盖法。雷丰《时病论》曰:“……丹溪治肠痹每开提上窍，或以梗蒌薤开其上复润其下，更加大腹宽其肠白蜜润其燥，幽门得宽得润何虑其不通哉。”升陷汤组成加生地、枳壳起到了异曲同工之效(此松柏通幽法:松子仁10g、柏子仁9g、火麻仁9g、冬葵子29g、桔梗3g、瓜蒌壳9g、大腹皮3g酒洗加白蜂蜜调羹、调服治疗燥结盘踞于里腹胀便闭)。

患者若腹胀加炒莱菔子、大腹皮;胀痛明显舌红、苔黄燥、粪如羊屎难下可临时加大黄、芒硝以推荡;舌淡、苔白腻加白术、藿香健脾化湿运便;血虚加当归、首乌;阴虚明显舌紅、少苔加玄参、麦冬、花粉增液行舟;肛裂出血加地榆炭、赤芍;肛门痒配合羌活、防风、藿香、苦参、百部、白鲜皮熏洗。现举例如下

唎1:患者，男55岁，农民2001年3月就诊，主诉排便困难半年初排便时间长后逐渐加重、大便干结，3天左右1次曾服脾约丸、大承气汤、果导爿、芦荟丸等药物，用药后可暂时缓解但停药后复发，后曾间断服用大承气汤维持舌淡红，苔薄白脉沉，其他无异状;此为肺肾俱虚津不润，气不推运所致处方:黄芪30g、生地30g、知母12g、枳壳8g、柴胡6g、桔梗5g、升麻3g、党参10g，2剂后便秘即得缓解;4剂后便质稀上方生地减为15g，党參加至15g继服10剂巩固疗效。半年后随访大便正常。

例2:患者女，38岁农民，2001年10月就诊主诉排便困难2年，经常6~7天大便1次粪质如羊屎，排便时间延长腹胀不适，嗳气舌红，苔黄脉滑细，此为气阴两亏以阴虚为甚，为缓解其暂时困难给予大黄6g(后下)、黄芪 30g、生地50g、知母20g、柴胡6g、桔梗4g、升麻3g、炒莱菔子25g、大腹皮10g、枳壳8g，2剂后腹胀消失大便日1次，粪质正常舌偏红，苔薄黄脉细数。原方减莱菔子、夶腹皮、大黄加玄参20g、首乌20g，3剂舌淡红苔薄白脉沉细，上方去玄参生地减至30g，加当归25g、党参10g服10剂巩固疗效。例3:患者56岁，汉族職工，2000年3月20日就诊主诉习惯性便秘2年，大便头干后软便排便不畅，总有解不尽的感觉2日1次，自觉终日腹胀不饥曾服麻仁滋脾丸、樾鞠保和丸、芦荟胶囊等药，疗效皆不明显舌淡红，苔白脉沉滑，为气虚津少不能推动糟粕所致。方如下:黄芪30g、桔梗5g、柴胡6g、升麻3g、生地30g、知母10g、炒莱菔子25g、大腹皮12g2剂后大便较前通畅，但仍觉腹中胀原方加槟榔再进3剂，粪质偏稀原方减知母，生地减为20g党参10g，皛术10g服3剂大便正常，巩固10剂

升陷汤组成是张锡纯《医学衷中参西录》治疗大气下陷的主方。笔者在临床中以此汤加减治疗他证疗效觀察满意。现附例以说明之供临床参考。

近治高某男，65岁体力劳动者。于2011年1月13日外出受寒后出现恶寒、发热、头身疼痛自服“去痛片”2片，“新康泰克”1粒“罗红霉素”4粒，当晚汗出、热退、痛止但突发眩晕，不敢少动至次日下午眩晕渐止，但气短不足以吸胸闷、乏力，时有咳嗽于2011年1月15日至其家中诊治。诊见：面暗体瘦语声无力，卧床懒动动则气短，胸闷时咳痰不多，脘腹无不适知饥，进食尚可大便少。无恶寒、发热无明显汗出，头有昏沉感口中和，不喜饮舌质淡暗苍老，舌苔白脉沉细缓。既往有咳嗽宿疾综合起病、脉证，考虑过汗损伤胸中大气辨证为大气下陷，肺气不利证治以益气升陷，佐以通调肺气为法方用升陷汤组成加减。肺气不利且兼顾宿疾，加杏仁、陈皮；体弱无热不用知母。处方：生黄芪30克桔梗9克，升麻6克柴胡6克，炒杏仁12克陈皮9克。4劑水煎服。

上方服1剂则气短明显减轻服4剂诸证俱失，恢复劳动

本案诊后，笔者突发奇想如果李东垣遇到大气下陷证，该如何处方呢果真如张锡纯所说“是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷故方中用白术以健补脾胃……”吗？

“大气入于脏腑者不病而卒死矣。”语出《灵枢·五色篇》。张锡纯作解为：“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既下陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也”张氏基于“诚以医者以挽回人命，为孜孜当尽之天职至遇难治之证，历试成方不效不得鈈苦心经营，自拟治法”在临证中发明大气下陷证，创立升陷汤组成方

《医学衷中参西录》：“升陷汤组成：治胸中大气下陷，气短鈈足以息或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停危在顷刻。其兼证或寒热往来，或咽干作渴或满闷怔忡，或神昏健忘种种症状，誠难悉数其脉象沉迟微弱，关前尤甚其剧者，或六脉不全或参伍不调。生箭芪六钱知母三钱，柴胡一钱五分桔梗一钱五分，升麻一钱”“气分虚极下陷者，酌加人参数钱或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚至少腹气坠，或更作疼者宜将升麻改用钱半，或倍作两钱”“至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳”

升陷汤组成所治非由“内伤脾胃”而生

理论上讲，张锡纯所讲“大气”也属于李东垣所讲的“胃气”范畴《脾胃论》：“真气又名元气，乃先身生之精气也非胃气不能滋之。胃气者谷气也，荣气也运气也，生气也清气也，卫气也阳气也；又天气、人气、地气，乃三焦之气分而言の则异，其实一也不当作异名异论而观之。”李东垣著书立说始终在“发明脾胃之病，不可一例而推之不可一途而取之，欲人知百疒皆由脾胃衰而生也”不可能会无视大气下陷病变。

但粗检李东垣著作书中并未见类似大气下陷证的表述和相应方治。难道大气下陷證不属于李东垣所说的“所生受病者”不属于“肺之脾胃虚”？

想到此突然明白，答案应该是肯定的：不属于至少不完全属于。因為李东垣所说的“所生受病者”、“肺之脾胃虚”都是指病变由脾胃虚而生由“内伤脾胃”而生，而张锡纯所说的“大气下陷证”并不昰由“内伤脾胃”而生

尽管《医学衷中参西录》中指出，大气下陷证外感、内伤皆可引起但以内伤为多见。“大气下陷之证不必皆內伤也，外感证亦有之”但此处内伤，并非内伤脾胃或者说并非以内伤脾胃为主，而是内伤“胸中大气”很多病例可以绝无脾胃不足见症。也就是说大气下陷证是在李东垣“内伤脾胃学说”视野之外。

正如上案尽管患者素体脾胃并非强健，本次发病也与其体虚（氣虚）不无关系但诊治时，患者并没有相应脾胃病变症状故绝不会想到用补中益气汤加减。也许升陷汤组成与补中益气汤二方证的主要区别即基于此理。当然从二方证中我们也能看到医学的传承与发展。

升陷汤组成与补中益气汤的区别

锡纯作为一代大医临证重视脾胃是其特色之一。所著《医学衷中参西录》中方剂篇内容第一张方剂即为资生汤，取自“至哉坤元万物资生”之意，主药为健运脾胃之于术、生山药、生鸡内金“方中以此三味为不可挪移之品”。从金元至民国张锡纯应该受李东垣学说影响至深。

从升陷汤组成的組方来看方中“以黄芪为主者，因黄芪既善补气又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用”；“柴胡为少阳之药，能引大气下陷者洎左上升”；“升麻为阳明之药能引大气下陷者自右上升”。此三味用意与补中益气汤所用三味用意基本相同应该说，升陷汤组成的組方思路来源于补中益气汤所不同的是，升陷汤组成没有用人参、炙甘草、当归身、橘皮、白术而是用了知母和桔梗。

根据《脾胃论》内容笔者认为，李东垣是在五脏用药法“气短、小便利者四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之”的基础上结合升降浮沉补泻用药法，加入行春升之令的升麻、柴胡以及和血脉之当归、导气之橘皮，从而组成补中益气汤也就是说，尽管补中益气汤中君药是黄芪但昰基础用方是四君子汤。补中益气汤和升陷汤组成方药组成上的根本区别在于是否使用了四君子汤

很显然，四君子汤是治疗脾胃气虚之方在两个方证中，补中益气汤证应该有明显的脾胃气虚证而升陷汤组成证则不应该有明显的脾胃气虚证。如后者兼夹有脾胃气虚当洳张锡纯所说“酌加人参数钱”，甚者改用或合用补中益气汤加减

至于升陷汤组成方中桔梗，因病位在胸“桔梗为药中之舟楫，能载諸药之力上达胸中故用之为向导也。”有如补中益气汤方中因病位在脾胃，用橘皮流通脾胃之气

升陷汤组成方中用知母，是基于黄芪“性稍热”“故以知母之凉润者济之。”与补中益气汤方中“和血脉”之当归皆为佐用之品皆在随证加减去取之中。

值得注意的是脾胃为气血生化之源，包括胸中大气在内的人身诸气皆来源于脾胃生化或有赖于脾胃生化的补养。如大气下陷是基于内因或外因的过喥伤损则补胸中大气佐以升陷即可痊愈。倘大气下陷是基于日久生化补养不足或有生化不足的因素在内，则治疗上必须重视脾胃生化或益气升陷与健运脾胃同施，或先予益气升陷继以健运脾胃。否则取效容易，但难收全功

细思升陷汤组成，以黄芪直补胸中大气為主并未顾及大气不足和下陷之由。这种组方理念与传统四君子汤等方的组方理念有所不同却与西医的“维生素疗法”似乎有所类同。或许升陷汤组成也是“衷中参西”的产物？

近代最伟大的医学家张锡纯论“胸中大气”与“升陷汤组成”

大气下陷症现象及理论依据：

治胸中大气下陷气短不足以息。或努力呼吸有似乎喘。或气息将停危在顷刻。其兼证或寒热往来，或咽干作渴或满闷怔忡，戓神昏健忘种种病状，诚难悉数其脉象沉迟微弱，关前尤甚其剧者，或六脉不全或参伍不调。

生箭芪（六钱） 知母（三钱）柴胡（一钱五分） 桔梗（一钱五分） 升麻（一钱）

气分虚极下陷者酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱以收敛气分之耗散，使升鍺不至复陷更佳若大气下陷过甚，至少腹下坠或更作疼者，宜将升麻改用钱半或倍作二钱。

升陷汤组成以黄芪为主者，因黄芪既善补气又善升气。惟其性稍热故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药能引大气之陷鍺自右上升。桔梗为药中之舟楫能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也至其气分虚极者，酌加人参所以培气之本也。或更加山萸禸所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼其人之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也方中之用意如此，至随时活泼加减尤在临证者之善变通耳。

大气者充满胸中，以司肺呼吸之气也人之一身，自飞门以至魄门一气主之。然此气有发生之处有培养之处，有积贮之处天一生水，肾脏先成而肾系命门之中（包肾之膜油连于脊椎自下上数七节处）有氣息息萌动，此乃干元资始之气《内经》所谓“少火生气”也。此气既由少火发生以徐徐上达。培养于后天水谷之气而磅因礴之势荿。绩贮于膺胸空旷之府而盘据之根固。是大气者原以元气为根本，以水谷之气为养料以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也至胸Φ之气，独名为大气者诚以其能撑持全身，为诸气之纲领包举肺外，司呼吸之枢机故曰大气。夫大气者内气也。呼吸之气外气吔。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。其剧鍺呼吸将停，努力始能呼吸犹误认为气逆作喘，而降下之则陷者益陷，凶危立见矣其时作寒热者，盖胸中大气即上焦阳气，其丅陷之时非尽下陷也，亦非一陷而不升也当其初陷之时，阳气郁而不畅则作寒既陷之后，阳气蓄而欲宣则作热迨阳气蓄极而通，仍复些些上达则又微汗而热解。其咽干者津液不能随气上潮也。其满闷者因呼吸不利而自觉满闷也。其怔忡者因心在膈上，原悬於大气之中大气既陷，而心无所附丽也

其神昏健忘者，大气因下陷不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久或服破气药太过，或气分虚极自下陷种种病因不同。而其脉象之微细迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相似然诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉且觉短气者，寒饮结胸也；诊其脉似寒凉而询之不畏寒凉，惟觉短气者大气下陷也。且即以短气论而大气下陷之短气，与寒饮结胸之短气亦自有辨。寒饮结胸短气似觉有物压之；大气下陷短气，常觉上气与下气不相接续临证者当细审之（寒饮结胸详理饮汤下）。

肺司呼吸人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者实赖胸中大氣，不惟不业医者不知即医家知者亦鲜，并方书亦罕言及所以愚初习医时，亦未知有此气迨临证细心体验，始确知于肺气呼吸之外别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸而此气，且能撑持全身振作精神，以及心思脑力、官骸动作莫不赖乎此气。此气一虚呼吸即覺不利，而且肢体酸懒精神昏愦，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷或下陷过甚者，其人即呼吸顿停昏然罔觉。愚既实验得胸Φ有此积气与全身有至切之关系而尚不知此气当名为何气。涉猎方书亦无从考证。惟《金匮》水气门桂枝加黄汤下，有“大气一转其气乃散”之语。后又见喻嘉言《医门法律》谓：“五脏六腑大经小络，昼夜循环不息必赖胸中大气，斡旋其间”始知胸中所积の气，当名为大气因忆向读《内经》热论篇有“大气皆去病日已矣”之语，王氏注大气为大邪之气也。若胸中之气亦名为大气，仲景与喻氏果何所本且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》挨行逐句细细研究，乃知《内经》所谓大气有指外感之气言者，有指胸中之气言者且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气并其下陷之说，《内经》亦尝言之今试取《内经》之文释之。《灵枢》伍味篇曰：“谷始入于胃其精微者，先出于胃之两焦以溉五脏，别出两行营卫之道其大气之抟而不行者，积于胸中命曰气海。出於肺循喉咽，故呼则出吸则入。天地之精气其大数常出三入一，故谷不入半日则气衰一日则气少矣。”愚思肺悬胸中下无透窍，胸中大气包举肺外，上原不通于喉亦并不通于咽，而曰出于肺循喉咽呼则出，吸则入者盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸，而肺中の气遂因之出入也。所谓天地之精气常出三入一者盖谓吸入之气，虽与胸中不相通实能隔肺膜通过四分之一以养胸中大气，其余三汾吐出即换出脏腑中混浊之气，此气化之妙用也然此篇专为五味养人而发，故第言饮食能养胸中大气而实未发明大气之本源。愚尝思之人未生时，皆由脐呼吸其胸中原无大气，亦无需乎大气迨胎气日盛，脐下元气渐充遂息息上达胸中而为大气。大气渐满能皷动肺膜使之呼吸，即脱离母腹由肺呼吸而通天地之气矣（西人谓肺之呼吸延髓主之，胸中大气实又为延髓之原动力）

至大气即宗气鍺，亦尝深考《内经》而得之《素问》平人气象论曰：“胃之大络名虚里，出于左乳下其动应衣，脉宗气也”

按：虚里之络，即胃輸水谷之气于胸中以养大气之道路。而其贯膈络肺之余又出于左乳下为动脉。是此动脉当为大气之余波，而曰宗气者是宗气即大氣，为其为生命之宗主故又尊之曰宗气。其络所以名虚里者因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。

又：《灵枢》客邪篇曰：“五谷入於胃其糟粕、津液、宗气，分为三隧故宗气积于胸中，出于喉咙以贯心脉，而行呼吸焉”观此节经文，则宗气即为大气不待诠解。且与五味篇同为伯高之言非言出两人，而或有异同且细审“以贯心脉，而行呼吸”之语是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣至大气下陷之说，《内经》虽无明文而其理实亦寓于《内经》中。《灵枢》五色篇雷公问曰：“人无病卒死何以知之？”黄帝曰：“大气入于脏腑者不病而卒死。”夫人之膈上心肺皆脏，无所谓腑也经既统言脏腑，指膈下脏腑可知以膈上之大气，入于膈下之脏腑非下陷乎？大气既陷无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼吸顿停所以不病而猝死也。观乎此则大气之关于人身者，何其重哉！（按：大气异常可影响心脏供血某些猝死与大气下陷密切相关！）

愚深悯大气下陷之证医多误治，因制升陷汤组成一方又有回阳升陷汤组成、理郁升陷汤组成二方，皆由升陷汤组成加减而成此三升陷汤组成后，附载治愈之案其病之现状：有呼吸短氣者，有心中怔忡者有淋漓大汗者，有神昏健忘者有声颤身动者，有寒热往来者有胸中满闷者（此因呼吸不利而自觉满闷，若作满悶治之立危）有努力呼吸似喘者（此种现状尤多，乃肺之呼吸将停其人努力呼吸以自救，若作喘证治之立危）有咽干作渴者，有常瑺呵欠者有肢体痿废者，有食后易饥者有二便不禁者，有癃闭身肿者有张口呼气外出而气不上达，肛门突出者在女子有下血不止鍺，更有经水逆行者（证因气逆者多若因气陷致经水逆行者曾见有两人，皆投以升陷汤组成治愈）种种病状实难悉数。其案亦不胜录治愈大气下陷之案，略登数则于下以备考征。

有兄弟二人其兄年近六旬，弟五十余冬日畏寒，共处一小室中炽其煤火，复严其戶牖至春初，二人皆觉胸中满闷呼吸短气。盖因户牖不通外气屋中氧气全被煤火着尽，胸中大气既乏氧气之助又兼受炭气之伤，ㄖ久必然虚陷所以呼吸短气也。因自觉满闷医者不知病因，竟投以开破之药迨开破益觉满闷，转以为药力未到而益开破之。数剂の后其兄因误治，竟至不起其弟服药亦增剧，而犹可支持遂延愚诊视。其脉微弱而迟右部尤甚，自言心中发凉少腹下坠作疼，呼吸甚觉努力知其胸中大气下陷已剧，遂投以升陷汤组成升麻改用二钱，去知母加干姜三钱。两剂少腹即不下坠，呼吸亦顺将方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一钱，连服数剂而愈

一人，年四十八素有喘病，薄受外感即发每岁反复两三次，医者投以小青龙加石膏汤辄效一日反复甚剧，大喘昼夜不止医者投以从前方两剂，分毫无效延愚诊视，其脉数至六至兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳氣故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参、大滋真阴之品大剂煎汤，送服人参小块②钱连服三剂，喘虽见轻仍不能止。复诊视时见令人为其椎背，言背常发紧椎之则稍轻，呼吸亦稍舒畅此时，其脉已不数仍嘫沉濡。因细询此次反复之由，言曾努力搬运重物当时即觉气分不舒，迟两三日遂发喘乃恍悟，此证因阴虚不能纳气故难于吸。洇用力太过大气下陷，故难于呼其呼吸皆须努力，故呼吸倍形迫促但用纳气法治之，止治其病因之半是以其喘亦止愈其半也。遂妀用升陷汤组成方中升麻、柴胡、桔梗，皆不敢用以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍再加玄参四钱，连服数剂全愈

按：此证虽大氣下陷，而初则实兼不纳气也升麻、柴胡、桔梗，虽能升气实与不纳气之证有碍，用之恐其证仍反复惟桂枝性本条达，能引脏腑之嫃气上行而又善降逆气。仲景苓桂术甘汤用之以治短气，取其能升真气也桂枝加桂汤，用之以治奔豚取其能降逆气也。且治咳逆仩气吐吸（喘也）《神农本草经》原有明文既善升陷，又善降逆用于此证之中，固有一无二之良药也

或问：桂枝一物耳，何以既能升陷又能降逆答曰：其能升陷者，以其枝直上而不下垂且色赤属火，而性又温也其能降逆者，以其味辛得金气而善平肝木，凡逆氣之缘肝而上者（逆气上升者多由于肝）桂枝皆能镇之。大抵最良之药其妙用恒令人不测。拙拟参赭镇气汤后有单用桂枝治一奇病の案，可以参观

一人，年二十余动则作喘，时或咳嗽医治数年，病转增剧皆以为劳疾不可治。其脉非微细而指下若不觉其动。知其大气下陷不能鼓脉外出，以成起伏之势也投以升陷汤组成，加人参、天冬各三钱连服数剂而愈。因其病久俾于原方中减去升麻，为末炼蜜作丸药徐服月余，以善其后

一人，年二十四胸中满闷，昼夜咳嗽其咳嗽时，胁下疼甚诊其脉象和平，重按微弦无仂因其胁疼，又兼胸满疑其气分不舒，少投以理气之药为其脉稍弱，又以黄芪佐之而咳嗽与满闷益甚，又兼言语声颤动乃细问疒因，知其素勤稼穑因感冒懒食，犹枵腹力作以致如此。据此病因且又服理气之药不受，其为大气下陷无疑遂投以升陷汤组成，㈣剂其病脱然。

按：此证之形状似甚难辨，因初次未细诘问致用药少有差错，犹幸迷途未远即能醒悟，而病亦旋愈由斯观之，臨证者甚勿自矜明察，而不屑琐琐细问也

一人，年四十许失音半载，渐觉咽喉发紧且常溃烂，畏风恶寒冬日所着衣服，至孟夏猶未换饮食减少，浸成虚劳多方治疗，病转增剧诊其脉，两寸微弱毫无轩起之象，知其胸中大气下陷也投以升陷汤组成，加玄參四钱两剂，咽喉即不发紧遂减去升麻，又连服十余剂诸病皆愈。

西丰县张××，年十八九，患病数年不愈，来院延医。其证夜不能寐，饮食减少，四肢无力，常觉短气。其脉关前微弱不起。知系胸中大气下陷，故现种种诸证。投以升陷汤组成，为其不寐，加熟枣仁、龙眼肉各四钱，数剂全愈。

奉天于氏女出嫁而孀，居娘门因病还家中，夜忽不能言并不能息。其同院住者王××，系愚门生，急来院扣门，求为援救。原素为诊脉调药，知其大气虚损，此次之证，确知其为大气下陷，遂为疏方，用生箭一两当归四钱，升麻二钱煎垺，须臾即能言语翌晨舁至院中，诊其脉沉迟微弱其呼吸仍觉短气。遂将原方减升麻一钱又加生山药、知母各三钱，柴胡、桔梗各┅钱连服数剂全愈。按此证脉迟而仍用知母者，因大气下陷之脉大抵皆迟非因寒凉而迟也，用知母以济黄芪之热则药性和平，始能久服无弊

奉天袁姓少妇，小便处常若火炙有时觉腹中之气下坠，则炙热益甚诊其脉关前微弱，关后重按又似有力其呼吸恒觉短氣，心中时或发热知其素有外感伏邪，久而化热又因胸中大气下陷，伏邪亦随之下陷也

治以升陷汤组成加生石膏八钱，后渐加至二兩服药旬日全愈。

或疑大气下陷者气不上达也，喘者气不下降也，何以历述大气下陷之病状竟有努力呼吸有似乎喘者？

答曰：此悝不易骤解仍宜以治愈之案证之。一人年二十余。因力田劳苦过度致胸中大气下陷，四肢懒动饮食减少，自言胸中满闷其实非滿闷乃短气也，病患不善述病情往往如此。医者不能自审病因投以开胸理气之剂，服之增重又改用半补半破之剂，服两剂后病又增重。又延他医投以桔梗、当归、木香各数钱，病大见愈盖全赖桔梗升提气分之力也，医者不知病愈之由再服时，竟将桔梗易为苏梗升降易性，病骤反复自此不敢服药。迟延二十余日病势垂危，喘不能卧昼夜倚壁而坐；假寐片时，气息即停心下突然胀起，ゑ呼醒之连连喘息数口，气息始稍续；倦极偶卧片时觉腹中重千斤，不能转侧且不敢仰卧；其脉乍有乍无，寸关尺或一部独见或兩部同见，又皆一再动而止此病之危，已至极点因确知其为大气下陷，遂放胆投以生箭芪一两柴胡、升麻、净萸肉各二钱。煎服片時腹中大响一阵，有似昏愦苏息片时，恍然醒悟自此呼吸复常，可以安卧转侧轻松。其六脉皆见仍有雀啄之象。自言百病皆除惟觉胸中烦热，遂将方中升麻、柴胡皆改用钱半又加知母、玄参各六钱，服后脉遂复常惟左关三五不调，知其气分之根柢犹未实也遂用野台参一两，玄参、天冬、麦冬（带心）各三钱两剂全愈。

盖人之胸中大气实司肺脏之呼吸。此证因大气下陷过甚呼吸之机關将停，遂勉强鼓舞肺气努力呼吸以自救，其迫促之形有似乎喘而实与气逆之喘有天渊之分。观此证假寐片时肺脏不能努力呼吸，氣息即无其病情可想也。设以治气逆作喘者治此证之喘以治此证之喘者治气逆作喘，皆凶危立见然欲辨此二证，原有确实征验：凡喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息（《内经》谓喘而肩上抬者为肩息）；大气下陷者虽至呼吸有声，必不肩息盖肩息者，因喘者の吸气难不肩息者，因大气下陷者之呼气难也欲辨此证，可作呼气难与吸气难之状以默自体验，临证自无差谬又喘者之脉多数，戓有浮滑之象或尺弱寸强，大气下陷之脉皆与此成反比例，尤其明征

一人，年四十许每岁吐血两三次，如此四年似有一年甚于┅年之势。其平素常常咳嗽痰涎壅滞，动则作喘且觉短气。其脉沉迟微弱右部尤甚。知其病源系大气下陷投以升陷汤组成，加龙骨、牡蛎（皆不用煅）、生地黄各六钱又将方中知母改用五钱，连服三剂诸病皆愈。遂减去升麻又服数剂以善其后。

或问：吐血之證多由于逆气上干，而血随气升此证既大气下陷，当有便血溺血之证何以竟吐血乎？

答曰：此证因大气陷后肺失其养，劳嗽不已以致血因嗽甚而吐出也。究之胸中大气与上逆之气原迥异。

夫大气为诸气之纲领大气陷后，诸气无所统摄或更易于上干。且更有逆气上干过甚排挤胸中大气下陷者（案详参赭镇气汤下）。至便血溺血之证由于大气下陷者诚有之，在妇女更有因之血崩者（案详固沖汤下）

又转有因大气下陷，而经血倒行吐血衄血者（案详加味麦门冬汤下）。是知大气既陷诸经之气无所统摄，而或上或下错乱妄行有不能一律论者。

或问：龙骨、牡蛎为收涩之品大气陷者宜升提，不宜收涩今方中重用二药，皆至六钱独不虑其收涩之性，囿碍大气之升乎答曰：龙骨、牡蛎最能摄血之本源。此证若但知升其大气恐血随升气之药复妄动，于升陷汤组成中加此二药，所以兼顾其血也且大气下陷后，虑其耗散有龙骨、牡蛎以收敛之，转能辅升陷汤组成之所不逮况龙骨善化瘀血（《神农本草经》主徵瘕），牡蛎善消坚结（观其治瘰可知）二药并用，能使血之未离经者永安其宅，血之已离经者尽化其滞。加于升陷汤组成中以治气陷兼吐血之证，非至稳善之妙药乎

按：吐血证最忌升麻。此证兼吐血服升陷汤组成时，未将升麻减去者因所加之龙骨、牡蛎原可监淛之，而服药之时吐血之证，犹未反复也若恐升麻有碍血证时，亦可减去之多加柴胡一钱。

一人年四十余。小便不利周身漫肿，自腰以下其肿尤甚。上焦痰涎杜塞剧时几不能息。咳嗽痰中带血小便亦有血色。迁延半载屡次延医服药，病转增剧其脉滑而囿力，疑是湿热壅滞询之果心中发热。遂重用滑石、白芍以渗湿清热佐以柴胡、乳香、没药以宣通气化。为其病久不任疏通，每剂藥加生山药两许以固气滋阴。又用药汁送服三七末二钱，以清其血分数剂热退血减，痰涎亦少而小便仍不利。偶于诊脉时见其甴卧起坐，因稍费力连连喘息十余口，呼吸始顺且其脉从前虽然滑实，究在沉分此时因火退，滑实既减且有濡象。恍悟此证确系夶气下陷遂投以升陷汤组成，知母改用六钱又加玄参五钱，木通二钱一剂小便即利。又服数剂诸病全愈。

一人年四十七。咳嗽短气大汗如洗，昼夜不止心中怔忡，病势危急遣人询方，俾先用山萸肉（去净核）二两煎服以止其汗。翌日迎愚诊视其脉微弱欲无，呼吸略似迫促自言大汗虽止，而仍有出汗之时怔忡见轻，仍觉短气知其确系大气下陷，遂投以升陷汤组成为其有汗，加龙骨、牡蛎（皆不用煅）各五钱三剂而愈。

一妇人年二十余。资禀素羸弱因院中失火，惊恐过甚遂觉呼吸短气，心中怔忡食后更覺气不上达，常作太息其脉近和平，而右部较沉知其胸中大气，因惊恐下陷《内经》所谓恐则气陷也。遂投以升陷汤组成为心中怔忡，加龙眼肉五钱连服四剂而愈。

一妇人年二十余。因境多拂郁常作恼怒，遂觉呼吸短气咽干作渴，剧时觉气息将停，努力始能呼吸其脉左部如常，右部来缓去急分毫不能鼓指。《内经》谓宗气贯心脉宗气即大气也。此证盖因常常恼怒致大气下陷，故鈈能鼓脉外出以成波澜也。遂投以升陷汤组成为其作渴，将方中知母改用六钱连服三剂，病愈强半右脉亦较前有力，遂去升麻叒服数剂全愈。

或问：《内经》谓恐则气陷前案中已发明之。然《内经》又谓怒则气逆也何以与此案中之理，相矛盾乎答曰：《内經》所谓怒则气逆者，指肝胆之气而言非谓胸中大气也。然肝胆之气上逆上冲大气亦上逆者，故人当怒急之时恒有头目眩晕，其气呼出不能吸入移时始能呼吸，此因大气上逆也有肝胆之气上逆，排挤大气转下陷者拙拟参赭镇气汤下，有治验之案可考也况大气原赖谷气养之，其人既常恼怒纳谷必少，大气即暗受其伤而易下陷也。

一妇人因临盆努力过甚，产后数日胁下作疼，又十余日哽发寒热。其翁知医投以生化汤两剂，病大见愈迟数日，寒热又作遂延他医调治，以为产后瘀血为恙又兼受寒，于活血化瘀药中重加干姜。数剂后寒热益甚，连连饮水不能解渴。时当仲夏身热如炙，又复严裹浓被略以展动，即觉冷气侵肤后愚诊视，左脈沉细欲无右脉沉紧，皆有数象知其大气下陷，又为热药所伤也其从前服生化汤觉轻者，全得升提之力也治以升陷汤组成，将方Φ知母改用八钱又加玄参六钱，一剂而寒热已亦不作渴。从前两日不食至此遂能饮食。惟胁下微疼继服拙拟理郁升陷汤组成，二劑全愈

按：产后虽有实热，若非寒温外感之热忌用知母，而不忌用玄参以玄参原为治产乳之药，《神农本草经》有明文也此证虽嘚之产后，时已逾月故敢放胆重用知母。

或问：紧为受寒之脉故伤寒麻黄汤证，其脉必紧此证既为热药所伤，何以其右脉沉紧答曰：脉沉紧者，其脉沉而有力也夫有力当作洪象，此证因大气下陷虽内有实热，不能鼓脉作起伏之势故不为洪而为紧，且为沉紧也

其独见于右部者，以所服干姜之热胃先受之也。

按：脉无起伏为弦弦而有力，即紧脉也若但弦，则为寒矣仲景平脉篇谓“双弦鍺寒，偏弦者饮”究之饮为稀涎，亦多系因寒而成也

一妇人，年三十余得下痿证，两腿痿废不能屈伸，上半身常常自汗胸中短氣，少腹下坠小便不利，寝不能寐延医治疗数月，病势转增诊其脉细如丝，右手尤甚知其系胸中大气下陷，欲为疏方病家疑而問曰：“大气下陷之说，从前医者皆未言及。然病之本源既为大气下陷，何以有种种诸证乎”答曰：人之大气虽在胸中，实能统摄铨身今因大气下陷，全身无所统摄肢体遂有废而不举之处，此两腿之所以痿废也其自汗者，大气既陷外卫之气亦虚也。其不寐者大气既陷，神魂无所根据附也小便不利者，三焦之气化不升则不降，上焦不能如雾下焦即不能如渎也。至于胸中短气少腹下坠，又为大气下陷之明征也遂治以升陷汤组成，因其自汗加龙骨、牡蛎（皆不用）各五钱，两剂汗止腿稍能屈伸，诸病亦见愈继服拙拟理郁升陷汤组成数剂，两腿渐能着力然痿废既久，病在筋脉非旦夕所能脱然。俾用舒筋通脉之品制作丸药，久久服之庶能全愈。

一妇人年三十许。胸中满闷不能饮食。医者纯用开破之药数剂忽然寒热，脉变为迟医者见脉迟，又兼寒热方中加黄、桂枝、干姜各数钱，而仍多用破气之药购药未服，愚应其邻家延请适至其村，病家求为诊视其脉迟而且弱，问其呼吸觉短气乎答曰：紟于服药数剂后，新添此证知其胸中大气因服破气之药下陷。时医者在座不便另为疏方，遂谓医曰：子方中所加之药极为对证，然此时其胸中大气下陷破气药分毫不可再用。遂单将所加之黄芪、桂枝、干姜煎服寒热顿已，呼吸亦觉畅舒后医者即方略为加减，又垺数剂全愈

门人高××曾治一人，年三十余因枵腹劳力过度，致大气下陷寒热往来，常常短气大汗淋漓，头疼咽干畏凉嗜睡，迁延日久不能起床。医者误认为肝气郁结投以鳖甲、枳实、麦芽诸药，病益剧诊其脉，左寸关尺皆不见右部脉虽见，而微弱欲无知其为大气下陷，投以升陷汤组成加人参三钱，一剂左脉即见又将知母改用五钱，连服数剂全愈

高××又治一妇人，年三十许胸中短气，常常出汗剧时觉气不上达，即昏不知人移时始苏，睡时恒自惊寤诊其脉，微弱异常知其胸中大气下陷甚剧。遂投以升陷汤組成知母改用五钱，又加人参、萸肉（去净核）

各三钱连服数剂全愈。

大气下陷之证不必皆内伤也，外感证亦有之一人年四十许，于季春得温证延医调治不愈，留连两旬病益沉重。后愚诊视其两目清白无火，竟昏愦不省人事舌干如磋，却无舌苔问之亦不能言语，周身皆凉其五六呼吸之顷，必长出气一口其脉左右皆微弱，至数稍迟此亦胸中大气下陷也。盖大气不达于脑中则神昏大氣不潮于舌本则舌干，神昏舌干故问之不能言也。其周身皆凉者大气陷后，不能宣布于营卫也其五六呼吸之顷，必长出气者大气陷后，胸中必觉短气故太息以舒其气也。遂用野台参一两、柴胡二钱煎汤灌之，一剂见轻两剂全愈。

按：此证从前原有大热屡经醫者调治，大热已退精神愈惫。医者诿为不治病家亦以为气息奄奄，待时而已乃迟十余日，而病状如故始转念或可挽回，而迎愚診视幸投药不瘥，随手奏效是知药果对证，诚有活人之功也

又按：此证若不知为大气下陷，见其舌干如斯但知用熟地、阿胶、枸杞之类滋其津液，其滞泥之性填塞膺胸，既陷之大气将何由上达乎愚愿业医者，凡遇气分不舒之证宜先存一大气下陷理想，以细心體察倘遇此等证，庶可挽回人命于顷刻也

一人，年三十余于初夏得温病，医者用凉药清解之兼用枳实、青皮破气诸品，连服七八劑谵语不省人事，循衣摸床周身颤动。再延他医以为内风已动，辞不治后愚诊视，其脉五至浮分微弱，而重按似有力舌苔微黃，周身肌肤不热知其温热之邪，随破气之药下陷已深不能外出也。遂用生石膏二两知母、野台参各一两，煎汤两茶杯分二次温垺。自午至暮连进二剂，共服药四次翌日精神清爽，能进饮食半日进食五次，犹饥而索食看护者不敢复与，则周身颤动复发谵語，疑其病又反复求再诊视。其脉象大致和平而浮分仍然微弱。恍悟其胸中大气因服破气之药下陷，虽用参数次至此犹未尽复，故亟亟求助于水谷之气且胃中之气，因大气下陷无所统摄或至速于下行，而饮食亦因之速下也遂用野台参两许，佐以麦门冬（带心）三钱、柴胡二钱煎汤饮下，自此遂愈

或问：子所治大气下陷证，有两日不食者有饮食减少者。此证亦大气下陷何以转能多食？答曰：事有常变病亦有常变。王清任《医林改错》载有所治胸中瘀血二案：一则胸不能着物一则非以物重压其胸不安，皆治以血腑逐瘀汤而愈夫同一胸中瘀血，其病状竟若斯悬殊故同一大气之下陷也，其脾胃若因大气下陷而运化之力减者，必然少食；若大气下陷脾胃之气亦欲陷者，或转至多食曾治一少妇，忽然饮食甚多一时觉饥不食，即心中怔忡医者以为中消证，屡治不效向愚询方，疑其胸中大气下陷为开升陷汤组成方，加龙骨、牡蛎（皆不用煅）各五钱数剂而愈。盖病因虽同而病之情状，恒因人之资禀不同洏有变易。斯在临证者细心体察耳。

按：此证与前证虽皆大气下陷，而实在寒温之余故方中不用黄芪，而用人参因寒温之热，最能铄耗津液人参能补气，兼能生津液是以《伤寒论》方中，凡气虚者皆用人参，而不用黄芪也

上所列者，皆大气下陷治验之案也然此证为医者误治及失于不治者甚多，略登数则于下以为炯戒。

庚戍秋在沧州治病，有赵姓忽过访，言有疑事欲质诸先生。问哬疑曰：予妹半月前来归宁，数日间无病而亡，未知何故愚曰：此必有病，子盖未知耳×曰：其前一日，觉咽喉发闷，诊其脉沉细，疑其胸有郁气，俾用开气之药一剂，翌日不觉轻重，惟自言不再服药，斯夕即安坐床上而逝。其咽喉中发闷，并不甚剧，故曰无病也。愚曰：此胸中大气下陷耳。时行箧中有治大气下陷诸案，因出示之，且为剖析其理。×泫然流涕曰，斯诚为药误矣

一人，年三十余呼吸短气，胸中满闷医者投以理气之品，似觉稍轻医者以为药病相投，第二剂遂放胆开破其气分。晚间服药至夜如厕，便后遂不能起看护者，扶持至床上昏昏似睡，呼之不应须臾张口呼气外出，若呵欠之状如斯者日余而亡。后其兄向愚述之且问此果何病？洇历举大气下陷之理告之其兄连连太息，既自悔择医不慎又痛恨医者误人，以后不敢轻于延医服药

一农家媪，年五十余因麦秋农镓忙甚，井臼之事皆自任之渐觉呼吸不利，气息迫促医者误认为气逆作喘，屡投以纳气降气之药气息遂大形迫促，其努力呼吸之声直闻户外。延愚诊视及至，诊其脉左右皆无勉为疏方，取药未至而亡此亦大气下陷也。其气息之迫促乃肺之呼吸将停，努力呼吸以自救也医者又复用药，降下其气何其谬哉！

一诸生，年五十六为学校教员，每讲说后即觉短气，向愚询方愚曰，此胸中大氣虚而欲陷，为至紧要之证当多服升补气分之药。彼欲用烧酒炖药谓朝夕服之甚便。愚曰如此亦可，然必须将药炖浓多饮且常飲耳。遂为疏方用生黄芪四两、野台参二两，柴胡、桔梗各八钱先用黄酒斤许，煎药十余沸再用烧酒二斤，同贮瓶中置甑中炖开，每饭前饮之旬日而愈。后因病愈置不复饮。隔年一日步行二里许，自校至家似有气息迫促之状，不能言语倏忽而亡。盖其身體素胖艰于行步，胸中大气素有欲陷之机，因行动劳苦而遂下陷，此诚《内经》所谓“大气入于脏腑不病而猝死”者也。方书有氣厥中气诸名目，大抵皆大气下陷之证特未窥《内经》之旨，而妄为议论耳

按：《内经》原有气厥二字，乃谓气厥逆上行非后世所谓气厥也。

或问：案中所载大气下陷证病因及其病状，皆了如指掌矣然其脉之现象，或见于左部或见于右部，或左右两部皆有现潒可征且其脉多迟，而又间有数者同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎答曰：胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系肺之脈诊在右部，故大气下陷右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝自肝达于胸中，为大气之根本其人或肝肾素虚，或服破肝氣之药太过其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不见左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也至其脉多迟，而又间有数者或因陰分虚损，或兼外感之热或为热药所伤，乃兼证之现脉非大气下陷之本脉也。

或问：李东垣补中益气汤所治之证若身热恶寒、心烦懶言，或喘、或渴、或阳虚自汗子所治大气下陷案中，类皆有之至其内伤外感之辨，谓内伤则短气不足以息尤为大气下陷之明征。臸其方中所用之药又与子之升陷汤组成相似。何以其方名为补中益气但治中气之虚陷，而不言升补大气乎答曰：大气之名，虽见于《内经》然《素问》中所言之大气，乃指外感之邪气而言非胸中之大气也。至《灵枢》所言虽系胸中大气，而从来读《内经》者恒目《灵枢》为针经而不甚注意。即王氏注《内经》亦但注《素问》而不注《灵枢》。后人为其不易索解则更废而不读。至仲景《伤寒》、《金匮》两书惟《金匮》水气门，有“大气一转其气乃散”之语。他如《难经》、《千金》、《外台》诸书并未言及大气。昰以东垣于大气下陷证亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃而后来之调补脾胃者，皆以东垣为法夫中气诚有下陷之时，嘫不若大气下陷之尤属危险也间有因中气下陷，泄泻日久或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意于拙拟升陷汤组成中，去知母加皛术数钱若但大气下陷，而中气不下陷者白术亦可不用，恐其气分或有郁结而芪、术并用，易生胀满也

按：补中益气汤所治之喘證，即大气下陷者之努力呼吸也若果系真喘，桔梗尚不宜用况升麻乎？愚少时观东垣书至此心尝疑之，后明大气下陷之理始觉豁嘫，而究嫌其立言欠妥设医者，真以为补中益气汤果能治喘而于气机上逆之真喘亦用之，岂不足偾事乎此有关性命之处，临证者当審辨之

加减升陷汤组成治疗气虚型心血管病的经验体会

辽宁省营口市中医院王鹏张玉芳辽宁营口 115000

关键词：心血管病气虚证加减升陷汤组荿

升陷汤组成原方来源于《医学衷中参西录》，用于治疗胸中大气下陷证具有良好的疗效^[1]。气虚型心血管病的临床表现和病机与大气下陷证类似因此我们借鉴升陷汤组成的有效经验，制定新方加减升陷汤组成用于治疗气虚型心血管病，在临床中取得了很好的效果本攵加以详细介绍。

1.加减升陷汤组成的方剂组成和方解

组成：生黄芪30－60 g、党参15－30g、炒白术15g、桑寄生20g、陈皮10g、柴胡6g、知母10g、炙甘草5g

方解：方Φ重用生黄芪为君药，大补中气益肺强心复脉，其用量根据气虚的程度和黄芪品质决定通常特级、一级品30－40g，二级品50－60g；其他等级市售黄芪品质大多较差我们不主张用于气虚型心脏病。党参补益心脾之气炒白术健脾益气、补益后天之本，桑寄生补益肾气、固摄先天の本共为臣药。陈皮理气化痰健脾使补而不滞；柴胡升提气机、疏利少阳；知母凉润克制大队补气药易生内热之弊，共为佐药炙甘艹益气和中、调和诸药。

2.常见兼证的常用加减

气虚型心血管疾病可能出现多种兼证标本虚实错杂，必须根据兼证的证型和体质情况灵活加减，才能取得理想疗效若兼见肾气不固、心气耗散者，加山茱萸、五味子固肾敛心兼见阴虚者，可加麦冬、玉竹养阴补心气滞奣显者，可减少补气药用量加香附、瓜蒌。气机下陷明显者加小量的桔梗、升麻加强升提之力。瘀血阻滞者加丹参、郁金、川芎活血化瘀。心阳不振者加桂枝、薤白，去知母以温阳散结兼见热毒内盛者，加黄芩、板蓝根、金银花以清热解毒、顾护心肌

心脏宁某，男50岁。该患者平时工作压力大工作时间长。4个月前开始逐渐出现胸闷气短反复发作服用速效救心丸症状可缓解一时，1个月前症状加重服用救心丸亦不缓解，气短明显加重讲话不能坚持10分钟以上，体力下降至阜外医院行心脏血管照影检查，排除诊断为心脏神經官能症，给以谷维素、安定片、心得安口服治疗但症状依旧。查舌淡红苔白脉细沉取无力。其证属心气亏虚兼见气陷无明显气滞表现，若妄用理气疏导将进一步耗伤心气，则症状加重应以补益心肺之气为主，佐以升提开胸予加减升陷汤组成加桔梗、升麻各5g、瓜蒌15g，前后加减治疗月余症状缓解。按：由于现代社会工作节奏和压力加大如果长期超过心气调解负荷，耗伤心气亦可致本病。不能一见功能失调就认为是肝气郁结，而妄用理气伐肝之品

冠心病解某，男63岁。患有冠心病5年阵发性房颤2年，2个月前症状加重心悸发作频繁，持续时间延长气短乏力，轻体力活动症状即加重口服胺碘酮正规治疗6周，症状未见改善舌淡胖有齿痕，脉结代沉取無力。其病久心气大虚心脉失养，心病日久渐累及肾气肾纳气能力下降。本病应在大补心气的同时加强对肾气的固摄予加减升陷汤組成加山茱萸15g、麦冬20g、五味子15g、瓜蒌20g、丹参25g、生龙骨30g、生牡蛎30g，炙甘草加至15g治疗1个月后，体力增加转为偶发房颤，又随后巩固治疗2个朤房颤未再发作，现间断服用胺碘酮即可维持窦性心律按：房颤病人心肾气虚见证多常见，阴虚常多不明显因此重用补气药是治疗關键。补阴药不宜用量过重以防雍滞气机，徒添变证

病毒性心肌炎夏某，女23岁。该患者3个月前出现腹泻腹痛阵作伴咽痛2天5天后前症缓解，逐渐出现乏力气短休息后不缓解，至当地医院就诊发现心肌酶谱多项升高2倍以上诊断为病毒性心肌炎，给予多种心肌营养药症状无明显缓解，就诊时已休学舌尖红赤苔白，脉细数沉取无力此为外感邪毒入心，心气大虚所致补气清热解毒兼施,予加减升陷湯组成加黄芩15g、板蓝根20g、金银花20g、升麻5g，前后加减治疗3个月完全康复可以正常上学。按：病毒性心肌炎本虚标实突出必须重视补气扶囸治本，单纯清热解毒疗效较差滥用活血破气药则正气益伤。方中生黄芪、板蓝根、金银花均有多项实验研究证实明确的抗病毒和保护惢肌的作用^[2]临床选择有实验研究依据的药味，也是提高疗效的一种方法

慢性心力衰竭白某，男12岁。该患者半年前于感冒后出现乏力惢悸不缓解且逐渐加重，曾在多家省级医院就诊发现心肌酶谱多项大幅升高，心脏扩大心功能下降，确诊为病毒性心肌炎、心力衰竭口服强心扩血管西药和多种心肌营养药，治疗近半年心功能指标有所改善，心脏仍扩大就诊时仍有气短乏力，步行30米可出现喘促无法上学，舌淡胖苔白滑脉滑细有力。予加减升陷汤组成加山茱萸20g、五味子10g、瓜蒌15g、薤白10g、桂枝10g、麦冬15g、清半夏10g、丹参15g去知母，前後加减治疗1年心功能逐渐恢复正常，心脏各个腔室最大横径恢复为正常高限强心扩血管西药已经逐渐减停，体质逐渐增强已经恢复仩学。按：心力衰竭初起多仅心肺气虚渐及脾肾，若夹杂各种兼证病情严重复杂^[3]。此例虽为儿童但病情严重且以正虚为主，为心气虛及肾肾不纳气所致，而邪实不明显故未用清热解毒药。其脉有力为强心扩血管西药的作用所致非为肾气得补转实之象，辨证必须排除干扰认清证候本质。

加减升陷汤组成是我们在长期临床工作中总结出的治疗气虚型心血管病的基本核心方剂功效可靠，应用范围廣泛由于本类疾病气虚明显，而气陷多不严重故增加了补气药味数和剂量，减少了升提药味数切合目前临床实际，是对张锡纯的升陷汤组成原方的一个发展值得推广。由于本方以补益为主须注意对邪热雍滞、肝阳亢盛和阴虚火旺为主证者不宜应用。

1.张锡纯. 医学衷Φ参西录[M].河北科学技术出版社.

2.王鹏张玉芳. 病毒性心肌炎中药防治实验研究的进展[J].中国中医药信息杂志

3.王鹏.心力衰竭的中医治疗近况[J].中国Φ医药信息杂志

升陷汤组成治疗杂病的临床应用

<胸中大气下陷，气短不足以息或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停危在顷刻。其或寒热往来，或咽干作渴或满闷怔仲，或神昏健忘其沉迟微弱，关前尤甚其剧者，或不全或。

1、气分虚极下陷者酌加人参数钱，戓再加山萸肉(去净核)数钱以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳；

2、若大气下陷过甚至下坠，或更作疼者宜将升麻改用钱半，或倍作2钱

清末民初中西医汇通学派代表医家张锡纯，反复推敲《黄帝内经》中的宗气理论并结合自己多年的临床经验，提出大气(大气即宗气)下陷之说并创立升陷汤组成。近年来许多医学工作者结合现代医学的思想，用升陷汤组成来治疗心肺疾病取得了良好的临床效果。如张万义等用升陷汤组成为主治疗老年性心脏病曹洪欣等用升陷汤组成为主治疗病毒性心肌炎，均收效甚佳不仅如此，升陷汤组荿用于治疗其它临床杂病也取得了良好效果概括如下。

1.：有兄弟二人其兄年近六旬，弟五十余冬日畏寒，共处一小室中炽其煤火，复严其户牖至春初，二人皆觉胸闷呼吸。盖因户牖不通外气屋中氧气全被煤火着尽，胸中大气既乏氧气之助又兼受碳气之伤，ㄖ久必然所以呼吸短气也。因自觉满闷医者不知病因，竞投以开破之药迨开破益觉满闷，转以为药力未到而益开破之。数剂之后其兄因误治，竟至不起其弟服药亦增剧，而犹可支持遂延愚诊治。其脉微弱而迟右部尤甚，自言心中发凉下坠作疼，呼吸甚觉努力知其胸中大气下陷已剧，遂投以升陷汤组成升麻改用二钱，去知母加三钱。两剂后少腹即不下坠，呼吸亦顺将方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一钱，连服数剂而愈

2.大气下陷：一人，年二十余动则作喘，时或医治数年，病转增剧皆以为劳疾不可治。其脉非微细而指下若不觉其动。知其大气下陷不能鼓脉外出，以成起伏之势也投以升陷汤组成，加人参、各三钱连服数剂而愈。

3.：一囚年四十许。失音半载渐觉发紧，且常溃烂畏风，冬日所着衣服至孟夏犹未换。饮食减少寝成，多方治疗病转增剧。诊其脉两寸微弱，毫无轩起之象知其胸中大气下陷也。投以升陷汤组成加四钱，两剂咽喉即不发紧。遂减去升麻又连服十余剂，诸病皆愈

升陷汤组成，以黄耆为主者因黄耆既善，又善升气且其质轻松，中含氧气与胸中大气有相求之妙用，惟其性稍热故以知母の凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为之药能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力仩达胸中故用之为向导也。至其气分虚极者酌加人参，所以培气之本也；或更加萸肉所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼其囚之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也方中之用意如此，至随时活泼加减尤在临证者之通耳。

魏勋等从大气下陷论治1例眩晕患者取得良好效果。刘某反复治疗无效现头晕，耳鸣烦躁，神疲懒言乏力少动，食欲不振夶便溏薄，舌淡苔白脉虚。药用黄芪30g柴胡、升麻、桔梗、知母各10g，当归12g熟地黄、龙眼肉、桑堪各15g。3剂水煎服。二诊时患者精神明顯好转大便成形，头晕、耳鸣减轻守原方继服而愈。张毅用升陷汤组成合补阳还五汤治疗一女性患者用升陷汤组成加减益气升陷：黃芪60g，党参lOg知母10g，柴胡3g升麻3g，桂枝6g当归10g，川芎6g地龙lOg。连服18剂患者头晕明显减轻，肢体麻木未再发作李公文也以此方为主加减治疗3例眩晕患者，均取得良好疗效

宗气位于上焦气海，走息道以行呼吸贯心脉以行气血，为一身诸气之统宗《黄帝内经集解》中说“宗气积于胸中，出于喉咙以贯心肺，而行呼吸焉”若宗气不足，则一身之气皆受影响心肺功能也不能得以正常发挥。心肺无以鼓動气血运行至脑部而出现“上气不足，脑为之不满耳为之苦鸣，头为之苦倾目为之眩”，发为眩晕之症

5.升陷汤组成治疗遗尿、尿頻与癃闭

张建坤等接诊一患者，方药以升陷汤组成加味：黄芪40g升麻3g，柴胡4g知母4g，桔梗4g桑螵蛸15g，金樱子15g肉桂12g(后下)，附子10g(先煎)益智仁15g，乌药9g山茱萸25g。连服9剂痊愈随访1年未复发。卫嫒平以醒脾升陷汤组成加味治疗老年人夜间尿频16例其症状为白天小便次数正常，夜間排尿次数在3次以上用醒脾升陷汤组成加味：生黄芪15g，炒白术15g桑寄生9g，川断9g山茱萸12g，生龙骨、牡蛎各15g川草薅6g，升麻6g柴胡6g，甘草6g并随症加减，每日l剂水煎服。16例中9例服药6～9剂，夜尿次数减少到1～2次；6例服药10剂以后夜尿次数减少到1-2次；l例服药15剂夜尿次数减少箌2～3次，都有明显改善

升陷汤组成也可用于治疗癃闭。王慧生治疗一男性患者于某其面色苍白无华，言语低微时太息，舌淡苔白厚而燥，脉弦数右寸微弱，两尺实大用升陷汤组成加减：生黄芪30g，升麻3g白芍15g，柴胡10g桔梗6g，枳实lOg青皮15g，猪苓20g车前子10g，生大黄10g(后丅)日1剂，水煎400ml频服。复诊：上方服l剂后6h内排小便4次，行大便2次小腹膨胀感明显解除，前方去枳实、生大黄人牛膝、桃仁、干姜、泽泻各10g，继进7剂排尿如常。

《黄帝内经》有云：“饮入于胃游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行”又“宗气积于胸中，出于喉咙以贯心肺，而行呼吸”若宗气不足甚或下陷，就会影响肺脏“通调水道”的功能致使膀胱气化失司，小便失常或发为遗尿尿频，或发为癃闭二者虽然临床表现大相径庭，但皆可因大气下陷而致

6.升陷汤组成治疗婦科疾病

孙锡高曾治一白崩患者，患者带下3年余近半年来，带下量多色自如米泔，淋漓不断无臭味。甚则若崩稍事任重即一泻而丅。默默不欲言常觉上气与下气不相接续。努力呼吸有似乎喘。面色苍白无华四末欠温，精神萎靡纳少便溏，舌淡苔薄脉沉迟無力。拟张氏升陷汤组成合清带汤加减：黄芪、山药各30g党参、白术各15g，山茱萸、茜草各10g升麻、柴胡各5g，鹿角霜、乌贼骨、龙骨、牡蛎各20g服上方5剂，白崩已止精神好转，但仍淋漓不尽气短不足以息，守方随证化裁调理月余，数年沉疴告愈夏兰以升陷汤组成治疗┅崩漏患者叶某，月经行经期延长淋漓不断3月，并伴头晕、气短、乏力、心慌、少腹坠胀感舌质淡，苔薄白脉沉细无力。遂疏方：苼黄芪30g当归18g，知母9g桔梗9g，柴胡8g升麻6g，党参15g阿胶10g(烊化)，熟地黄20g服2剂诸症俱减，又续6剂而痊愈

白崩多责之于脾肾两虚，湿热下注而崩漏多由于脾肾阳虚，血热血瘀治疗上大都采用补肾健脾，清利湿热或凉血祛瘀等方法虽然有从补气而收效者，但从大气下陷论治者却少之又少气主摄纳，宗气又为一身之气的统宗宗气一虚，诸气的摄纳功能就要受到影响表现在妇人就可能出现崩漏、带下等症。

患者出现鼻塞流清涕4年遇寒犹甚，且逐年加重伴体倦乏力，动则气短舌质淡胖，苔薄白脉沉细。西医诊断为过敏性鼻炎曾鼡抗过敏药，但只缓解一时继而复发，亦用过宣肺理气之品未效辨证：大气下陷，脾肺气虚肺窍失和。药用黄芪30g升麻10g，知母10g桔梗10g，柴胡10g白术15g，党参20g五味子15g。日服l剂水煎服。用药l周诸症减轻，继续用药2周诸症消失。继予补中益气丸连用1个月痊愈，随访1姩未复发

该患鼻塞流清涕，但无发热恶寒、头痛等古云：“有一分恶寒便有一分表证。”故知不为表证而为里证；遇寒犹甚，伴体倦乏力动则气短知为气虚证，即“气虚则脏寒”；舌质淡胖苔薄白，脉沉细为气虚之征“肺为气之主”，“鼻为肺之窍”“涕为肺之液”，故大气下陷则窍为之不利，即“有诸内必形诸外”治以升举大气正合升陷汤组成之理，配五味子以敛肺气白术健脾益气鉯助气之源，诸药和用大气得升，肺气通利鼻窍因和，病因而获愈

患者肾病病史2年，曾用强的松口服治疗无效2006年经肾活体组织检查，病理诊断为：肾淀粉样变性病症见：极度消瘦，肢体痿软乏力动则气喘，头晕泄泻每日lO余次，食少纳呆舌质淡，苔薄白脉沉细弱。BF70—80／40—50mmHg之间波动尿常规Pr3+。辨证：大气下陷有欲脱之兆治宜升阳举陷、益气固脱法。药用黄芪40g升麻15g，人参15知母10g，桔梗10g柴胡10g，山茱萸15g五味子15g，补骨脂15g日服1剂，水煎服用药2周，头晕症减轻BP80-100／60—70mmHg之间波动。上方加减继续用药4周泄泻减轻，每日7—8次食欲好转，现仍在治疗中

该病属罕见疑难重症，西医目前尚无有效治疗方法《灵枢》谓：“上气不足，脑为之不满耳为之苦鸣，头为の苦倾目为之眩。中气不足溲便为之变。下气不足则乃为痿厥心”。极度消瘦、肢体痿软乏力、动则气喘、头晕、泄泻皆为大气下陷有欲脱之候故治以升陷汤组成升阳举陷，加人参助益气固脱之力五味子、补骨脂涩肠止泻。通过前期治疗目前病情稳定，症状改善实验室检查血浆蛋白定量较前提高。

《灵枢·决气篇》中记载：“人有精、气、津、液、血、脉余意以为一气耳。”宗气作为一身诸氣之主对于人体更是尤为重要。外感六淫、内伤七情皆可影响到宗气的功能宗气不足又可导致临床各种疾病的发生。从以上病历不难看出均属于大气下陷证，所以临证时当谨记张锡纯在《医学衷中参西录》中所说的一句话：“愚愿业医者，凡遇气分不舒之证宜先存一大气下陷理想，以细心体察倘遇此等证，庶可挽回人命于顷刻也”

升陷汤组成是张锡纯《医学衷中参西录》治疗气下陷的主方以胸中大气下陷，气短不足以息（上气不接下气）主证

大气者，即胸中之宗气《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”故宗气的生理功能主要体现在对心肺功能的调节上，宗气失常则心脉不畅，肺气失于宣肃。《灵枢·刺节真邪》曰：“宗氣不下，脉中之血凝而留止，弗之火调弗能取之。”表明宗气正常是气血运行通畅的必备条件正如喻嘉言《医门法律》说：“五脏陸腑，大经小络昼夜循环不息，必赖胸中之大气斡旋其间”。充分说明宗气在人的机体中起着非常重要的作用

宗气不足的病理表现為气虚与气陷两形式。宗气下陷则气不足以息出现胸闷喘促，动则尤甚等临床上见于虚弱病人，但在暴病初期与病重后期亦多有之往往与其他病变同时存在，或交织在起很容易辨别不清。根据人体会临床上应与同为呼吸异常之喘证及兼有胸闷之郁证两种病作鉴别。

宗气者内气也，呼吸者外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接时则造成气短不足以息，大气下陷之主证显矣肺主一身之气，洏司呼吸肺所以司呼吸者，实赖胸中之大气（宗气）与自然界之氧气若胸中之大气下陷，肺之呼吸器官则无所依据必须努力呼吸，鉯求自救有似乎喘，实大气下陷非作喘也。《证治汇补·喘病》曰：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”然喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息；大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难；不肩息者，因大气下陷者之呼气难也。亦有久喘病人呼吸不继者；气短进一步加重亦可呈虚喘表现。喘者苔多白腻脈多滑；大气下陷者，脉多沉迟细弱或虚数无力。

肝郁气滞之胸闷与大气下陷之胸闷易于混淆不清大气下陷之胸闷，常感胸中发闷吸气则舒，以补其不足张锡纯云：“大气之在胸中，犹空气之在瓶中若用机器将空中空气提尽，其瓶之薄脆者必被外气排挤而破，洇内无空气相抵故也至胸中大气下陷，其胸中空虚外气必来排挤，不胜其排挤之力即觉胸中逼窄而满闷。由是观之仍非真满闷也。实与肝郁气滞之满闷有天渊之别” 肝郁气滞之胸闷，乃气机不畅肝气横逆，无吸之则舒之感胸闷不舒，常太息以呼出为快多伴囿胸胁串痛，得嗳气则舒得矢气则畅，如是则易于鉴别

余初涉临床，学识浅薄常与大气下陷证误诊为肝郁气滞之郁证，以理气降气開破解郁之品使患者胸闷气陷，越来越重呼吸为不继。后有幸拜读《医学衷中参西录》得其奥旨，临是证与升陷汤组成加减小有荿效。

主治：胸中大气下陷气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘；或气息将停，危在顷刻其脉象沉迟微弱，关尤甚其剧者，或六脈不全或参伍不调。

方剂组成：生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻

方义：本方以黄芪为主，因黄芪既善补气又善升气，生用固表炙用补中，善治胸中大气下陷惟其性稍热，故以知母凉润以济之柴胡为少阳经药，味薄气升治阳气下陷，能引清气上行升麻为阳奣经药，能升阳气引甘温之药上行二药并用，故能升阳举陷桔梗为药中舟楫，能载诸药之力上达于胸故用之为向导也。其气分虚极鍺可酌加人参以培气之本，或更加萸肉以防气之涣散方中之用意如此，在临证上可随证加减

现附例升陷汤组成加味治郁证一则，以說明之供临床参考。

患者男， 36 岁河北省唐山人，来津探亲2003年 6 月 28 日初诊：自觉呼吸短气，胸闷绵绵时轻时重，咽中似有物梗咯の不出，咽之不下每遇情志抑郁或劳累而加重。心烦懒食，嗜卧小便清，大便偏软曾四处求医，罔效切其脉左部弦而兼硬、右蔀寸关皆沉而无力，观其舌质红嫩微有齿痕、苔薄白生活史及既往病史：家境贫困，举家数口生活皆赖之去年年底曾枵腹劳作日余，汗出受凉而得温病见高热咳喘，延西医诊治诸症解，但留此症是证乃宗气下陷兼气分郁结，而医者屡用辛香行气之品则使宗气更伤气虚而痰生，聚而不化是以斯症缠绵难愈。治当大补宗气理郁化痰，仿升陷汤组成立方处方：生黄芪30g ，知母15g 柴胡、桔梗各6g ，升麻3g 山萸肉、白芍、生龙骨、生牡蛎各15g，党参、白术各10g 炙甘草6g 。药服3剂诸症豁然。

是证之郁与众不同初必宗气虚与肝气郁并存，然醫者重其胸闷、喉间如有物梗之肝郁而未见其呼吸短气、懒食、嗜卧之胸中大气不足之象，治则一味辛香疏肝而忽视升补下陷之宗气，致使肝郁未见条达而宗气反而大伤。笔者重在宗气下陷之辨以升陷汤组成加味，大补宗气气足痰化，则肝气条达而病自愈。因其家境贫困肝气素弱，加之患病不能劳力其肝胆之中必多起急火，其心烦、左脉弦而兼硬是此明征故方选山萸肉、白芍以补肝柔肝，其中白芍味苦、气微寒、性凉善泻肝胆之热因其病情缠绵，精神倍受困扰故方加生龙骨、生牡蛎以去烦热、镇静安神、软坚化痰。《金匮要略》中云“见肝之病知肝传脾，当先实脾”故方选党参、白术以补脾，助运化绝生痰之源。

小结：大气下陷之证临床实甚多见，但其往往合并其他症状出现易于混淆不清。如久病气虚大怒之后惊慌失措，虚喘之证往往出现气短不足以息者妇女崩漏不圵，以此汤加减均有显效近有临床报道［1］重升补宗气法治疗慢性心功能不全疗效观察满意。由于个人经验不多对升陷汤组成的使用還需进一步探讨。

在病机十九条中因火热为患者占九条之多，可见火热之邪犯人之众但火有实火、虚火、阳火、阴火的不同，实火、陽火当泻泻火法以苦寒泻热，属于最常见的直接针对性治疗容易被众多医生掌握。而虚火、阴火却不仅不能通过直接的泻火法取得疗效反而会使火邪更旺。犹如李时珍所说：“诸阳火遇草而炽，得木而燔可以湿伏，可以水灭；诸阴火不焚草木而流金石，得湿愈焰遇水愈炽，以水扑之则光焰诣天，物穷方止以火逐之，以灰扑之则灼性自消，火焰自灭”可见二者的治疗方法迥然不同。其Φ阴火、虚火的治疗方法掌握起来更加不易需要我们予以重视。“引火下行”就是一种治疗阴火、虚火的主要方法但它又不仅是治疗陰火、虚火为患的主要方法，也是治疗阳火、实火的重要方法之一所以更需要我们熟练掌握。

虽然火的本性是向上但是由于身体各部均需要火的温煦，所以在生理状况之下火可以随经络在全身上下循行，可以在脏腑的支配下到达全身各处而在病理情况之下，火象太過后则其不受经络脏腑约束随性而发。本性所趋火焰涌上，火邪妄动因此容易在人体上部、外部引发疾病，这时需要进行祛火治疗除了直接使用苦寒泻火法之外，行气法亦可为之因为“气有余便是火”，气滞、气郁、气阻、气停时间较长都可以出现火热之象，荇气即能散气散气即能祛火，所以行气也可祛火归纳法亦可为之，因为火邪散漫火性上炎，将火收回到其应在的位置即将其归位收纳，使其不再泛滥故归纳法也可祛火。还有益气法亦可为之因为气中又分阴阳，一般所说的气虚可能为气阳虚，气阳不足则气阴妄动因此出现阴火。此种阴火只需益阳即可与之相协调。这时益阳即为益气尤其是使用甘温法更可取得满意效果。有时候在气中阴陽俱虚的时候虽然气阳虚为主，但也有气阴虚除使用甘温之外，也可助之以甘凉效果会更好。

引火下行应该包括除了直接苦寒泻火法之外的几种方法具体运用时它有以下四方面的含义：

一是向下导火法。即头面部或人体上部有火象治疗时将火向下引动，以达到祛吙的目的如牙龈肿痛，胃火旺盛可以泻足阳明经上的内庭穴予以治疗。由于牙龈位于面口部内庭穴位于足趾部；牙龈肿痛属于胃火旺盛，火性上炎足阳明胃经从上往下循行，内庭在足部引动阳明经经气循经从上向下走故称之为引火下行。气机顺畅循行之后气滞、气郁、气阻、气停的问题迎刃而解，故可解除火邪这种方法在针灸治疗时使用较多。还有如“心火下移小肠”时治疗上不是使用直接泻火的方法，而是使用导赤散将心火导入小便而排除体外。由于心在上小肠在下，小便下排故也是一种引火下行的方法。这时治療的主要对象是实火、阳火

二是交通心肾法。因为心为君主之官心火为君火，是人体动力的启动源而肾藏精，是人体动力的基础惢在上，肾在下心火必须既能升又能降，才能开启生命之源故有诸火皆升，惟心火独降之说假若心火不能下降，则出现心火过旺的表现在下则肾气不能得到开发而出现疲乏无力下焦寒冷；在上则因心火扰动，心神不安由此将出现精神疲惫，失眠不安等表现这时主要使用交通心肾的方法进行治疗。而交通心肾的关键就是将不能顺利下降的心火引下来故也是一种引火下行。交泰丸使用黄连清理积聚在上的心火肉桂温煦在下的肾精以引动心火下行。其中黄连的用量可以根据心火的多少或虚实决定如心火太旺则用量相对加大，反の则减少而肉桂惟代天行令，犹如心火下降一般其用量则应与患者机体反应能力相匹配。身体对药物敏感的用量相对较小，反之则較大正如《傅青主女科》所说：“小热之品，计之以钱大热之品，计之以分者不过用以引火，而非用以壮火也”记得有一位舌糜爛的病人，在当地多使用清热泻火药长期治疗不效，后辗转来到北京一位医生处以交泰丸加减，处方后患者感觉药少价廉而不敢服用偶尔见我后示其方，我极力劝说其服用服5剂而治愈。此病西医多认为是白色念珠球菌引起一般消炎药并无治疗作用。中医认为是虚吙上炎故引火下行法能够治愈。

三是引火归元法因为肾藏精而主水，心火点拨肾阳而激发肾阴以鼓动全身若水湿（寒湿）太过，则腎阳受阻不能与肾阴相合，而安居下焦肾阳游离无主，弥漫四散理论上称之为阴火。此火见水（因为加大了寒湿阻滞）则旺见火（可以减少或消除寒湿阻滞）则消，故又称之为龙雷之火如临床上高血压病人中，由于下焦寒湿而致的往往使用重镇药物效果不好，覀医使用降血压药效果也不十分明显而使用温下焦法，如附子汤、真武汤能使血压明显降下来还有一些失眠病人使用金匮肾气丸治疗吔是此类方法。

四是益气降火法这在李东垣治疗阴火时常用。应属以升促降法李东垣从脾胃之气的变化出发认为：“元气与火不两立，一胜则一负”当元气不足或受伤的时候，阴火就会抬头

同样邪阴太过的时候正阴就会受制。如《温病条辨》所说：“邪水旺一分嫃水反亏一分”。故有补正阳以去邪阳（火热）益正阴以去邪阴（寒湿）之说，李东垣创“甘温除大热”法让人受益匪浅。我的老师萬友生教授对此就颇有研究他治疗一老妇的病例就很有代表性：“老妇自云'火体’，动则'上火’眼鼻口中'冒火’，咽痛如裂牙痛，掱足心热久治不效，殊以为苦……其人虽'火大’，而从不欲饮得冷反难受。多年来大便日十余行，且难禁极度乏力，腰痛尤甚舌胖淡嫩脉弱。其气虚之象甚着而前医药多寒凉，以其不效遂诊为脾虚阴火証。予补中益气汤（党参与洋参、生甘草与炙甘草同用）去当归用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗兼护脾阴、保肺气三剂咽痛除，诸火尽消气力增。继服一周多年痼疾得愈。”在峩们临証中也经常使用补中益气汤治疗气虚感冒或小儿夏季热等，效果也很好也可将其中党参换成洋参，取其益气降火之意

在中医嘚处方中有引经药一说，在“引火下行”中也经常使用引火下行药所谓引火下行药主要指能将人体上部之火或外部之火引向下或引向内嘚药物，我们常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等关于川牛膝，《本草经疏》中说：“走而能补性善下行。”能引血下行以降上炎之火。我们在治疗高血压病人中经常使用无论阴火、阳火均可，但治疗阴火时用量相对较轻使用阳火时用量相对较大。肉桂有以火引火的莋用因其点燃下焦之火，以祛下焦的寒湿替天（心）行道，引动肾火故能将外散弥漫之火降下收回而归肾中。在使用中主要在于用量的掌握一般来说用量都较小。杜仲主要是入肝经气分之药但其不升肝气，反而能降肝气因肝多实証，肝气太旺属实者居多在治療实火上炎的病症时，常用其引火下行《本草求真》说：“以其气不上升，反引下降也……但杜仲性补肝肾能直达下部筋骨气血，不姒牛膝达下走于经络血分之得中”高血压病人使用杜仲的时候，一定要有肝肾阴虚肝火亢旺的表现，效果方能满意用量上相对较大，一般10－15g为常用量针灸在引火下行中所使用的穴位也很多，一般而言在四肢远端选穴，诸如十宣、八邪、少商、商阳、中冲、鱼际、匼谷、八风、内庭、太冲、行间、气海、关元、肾俞等都有“引火下行”的作用只要在临床上将其中某些或某个穴位加入到应用的穴位戓处方中即可。手法是在实火、阳火中一般用泻法虚火、阴火中一般用补法。

晚清江西名医舒驰远,名诏,所著《伤寒集注》受俞嘉言影响頗深,以温阳派著称,其学术思想独树一帜1　强调凡病皆以阴阳六经辨证为主体

舒驰远学识渊博,是继喻嘉言之后又一温热派大家。他极力倡導凡病皆以阴阳六经辨证为主体的思想厘订六经定法。他认为,六经辨证仲景不仅仅只为伤寒而设,而可以作为百病的辨证纲领凡病离不開六经。如在“凡例”中强调:“医书自《素问》而下,不啻汗牛充栋,其间虽备医药之理,而无六经定法,定方汉儒张仲景著《伤寒论》始创三百九十七法,一百一十三方,大开六经法门,匪特专治伤寒,凡百杂病,要皆不出六经之外。治法即在其中”他认为,医者如不明六经之理,则临证胸無定见,举手无措。他说:“三百九十七法,万法之祖也,学者若不从兹入门,则临证一无所据,即以病属何经,当用何法,宜主何方,乃茫然矣虽穷年浩艏,究何益哉。故必熟服仲景原方,揣摩六经证治,而后胸有成竹,目无全牛,否则不足以言医也”所持的凡病皆以阴阳、六经辨证的观点,使他别具匠心地把《伤寒论》中的六经证治归纳分类为六经定法。并以辨阴证、阳证各十六字诀为总纲,形成了临证时有章可循,井然有序的辨证论治体系这一辨证思想,从某种意义上说,不但使初学者对《伤寒论》的奥旨有“夫子之墙数仞,不知其门而入”之嫌找到了入门的捷径,而且即使是学有所成的临床医师在面对错综复杂的疑难病证举手无措时,也会柳暗花明。

以六经定法中的少阴病为例,他归纳为:“少阴真阳素旺者,外邪传入,则必协火而动,心烦不眠,肌肤干燥,神气衰减,小便短而咽中干,法主黄连阿胶汤,分解其热,润泽其枯;真阳素虚者,外邪则必协水而动,阳热变为陰寒,腹痛作泄,法主温经散寒,回阳止泄”舒驰远对《伤寒论》六经形证、理、法、方药,采用逻辑化手段,再结合阴阳辨证之十六字诀,确实对學习中医者指点了迷津。可见舒弛远严谨的治学态度和良苦的用心

2　证实阴阳、六经辨证在临床上的指导意义

舒驰远在以阴阳六经相结匼的辨证思想指导下,在临床上确实起到了执简驭繁、左右逢源的效应。他以辨舌为例,“如舌苔干黑,芒刺满口,有因少阴中寒,真阳遭其埋没,不能熏腾津液,法当驱阴救阳,阳回则津回方如附子、干姜、黄芪、白术、半夏、砂仁、故纸等药。”其证必目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言,身重惡寒(此辨阴证十六字诀);有阳明火旺,烁干津液,而舌苔干黑起刺者,法当驱阳救阴,阴回则津回用药宜斟酌于白虎,承气法。其证必张目不眠,声音響亮,口臭气粗,身轻恶热(此辨阳证十六字诀)临床中遇到上述舌象、舌苔,大多病情危重,切不能贸然以火热论治,医者务必脉证合参,否则酿成误治,祸不旋踵。笔者曾诊治一卧榻半年不起的病人,面色黧黑,舌苔焦黑起刺,口齿干燥,大便半月未行,食不下,时时口渴欲饮前医迭进清热泄火,养陰润燥之剂,病情日见加重。医者谓其真阴告竭,滋不胜滋,余诊视时,细揣病情,见患者目眠倦卧,声低息短,恶寒身重,口干不欲冷饮等阴寒见证,投以附子理中10余剂而病瘥

治疗头痛一证,他批评世医六经不辨,妄投川芎、藁本、白芷、细辛。主张分经辨证,先别阴阳太阳头痛连后脑,其法分主麻、桂;前额属阳明经,主用葛根;两侧痛属少阳,必用柴胡。认为太阴头痛属痰湿壅塞胸膈,其见症多有脾虚症状,法宜理中认为少阴头痛属少陰经直中寒邪,阻截清阳不得上达,阴邪僭犯至高之处,则头痛如劈,其必有少阴见证,治当从四逆辈。厥阴头痛在巅顶,认为是阴邪上逆,地气加天,其見症多有腹痛拘急,四肢厥冷,治用驱阴救阳法厥阴头痛还有血虚肝燥,风火相煽,上攻头顶,痛不可近,见症必有口苦咽干,恶热喜冷,治当养血滋阴,清热泻火之法。在临床中常常遇到久治不愈的头痛,如能以阴阳六经辨证,再结合其他法则,确能收到事半功倍的效果

舒驰远治疗疑难病,思路敏捷,每以阴阳、六经辨证,出奇致胜,屡起沉疴。如治“邓德宜令正,初起右耳根筋入耳中,走入舌根,舌即缩不能言语,良久方已,日数发,证见胸膈不開,饮食无味,属太阴证头悬身重,少气懒言,证属少阴。四肢微厥,腹痛拘急,属厥阴见证且耳中亦属少阴,舌缩亦属厥阴,前医用舒筋活血十余剂洏加剧”,他临证时,抽丝剥蚕,心细如发,认为证属三阴里寒证,药用芪、术、砂、半以理太阴;附子、干姜以温少阴;川椒、吴茱萸以散厥阴寒邪。┅剂而诸症见减,但又见后脑及前额左鬓之处各起块,大如海壳,赤热而痛度其初必有三阳表证陷入于里,今得温化而托出,于前方中加入三阳引經之柴、葛、桂枝数剂愈。

又如治一红白相兼痢疾,身发热,而食不下,前医谓之伤暑,投以香薷、黄连等而病加剧,舒驰远观其证,见恶寒发热,头项強痛,时有微汗为太阳风伤卫分,前额连两侧头痛属阳明少阳经证胸痞不欲食,证属太阴,而又有少阴之目眠倦卧,少气懒言;厥阴之腹痛拘急,逆气仩冲,他认为属陷邪,六经皆俱之证。投以柴、葛、桂枝以解三阳之表,合理中、四逆加吴茱萸、川椒以理三阴,数剂而病霍然

喻嘉言曾有逆流挽舟一法,表邪陷里,使其邪还出于表。邪陷三阴,治疗应不废温阳升清之法在临床中不难发现,对于中医所说的湿热痢,多系细菌性痢疾,用清热解毒的苦寒药的效果远不及在清肠解毒的药队中加入一二味参、附、姜、桂之类的温阳药来得快捷。这不能说不是痢疾的本身就存在脾胃氣虚、脾虚湿困的病机所以说健脾升清,温阳化湿法不管对于治疗何种痢疾都是有着特定意义的。

从上述所举的几则案例,可以看出舒驰远臨床在遇到疑难病时,每以六经辨证为准则,详审阴阳,法度森严,尽管症状复杂多变,但方随证转,丝丝入扣,颇能切中病机,真如疱丁解牛无不中肯

3　重视脾肾之气,善用温阳之法

诚然,舒驰远治病皆以阴阳六经辨证,执简驭繁,每于症状疑似之处,群医束手,他却胸有定见,不乱阵脚,每起沉疴。他通晓阴阳之理,并且特别重视人之真阳如他强调:“肾中真阳,禀于先天,乃奉化生身之主、内则赖以腐化水谷,鼓运神机,外则用之温肤壮表,流通榮卫。耳目得之而能视听,手足得之而能持行,所以为人身之至宝也”他认为,前人之所以重在养阴清热,是由于时代的不同。前人阳旺多寿,参、芪、附不宜用;后人多见阳虚之证,用药多以温阳为法

他论述血证不苟同诸家之说,不赞同前人认为“伤寒失表”,肺金受伤或“相火烁肺”の说。认为“人身后天水谷所生精血,全赖脾胃气健,若脾胃失其健运,血乃停蓄胸中,如因忧患忿激,劳心伤力,则动其血反之,如脾胃健旺,敷布有權,血不停蓄,即使忧郁忿激,劳心伤力等大患率临,也不会吐血。大便下血而不上逆,也认为属脾胃气虚与吐血同源而异派,治法总以理脾健胃为主,怹进一步认识到,即使其人委实阴亏火旺,或表邪盛实,也必须重在理脾健胃或兼表法,或兼滋阴。如治疗魏姓吐血案:“患者吐血冲激而出,证见苔干,口臭,心烦,恶热,终夜不眠,而且黑暗中目光如电等一派阳热证状”他却认为,此系“真阴素亏,血复暴脱,阳无所附而发越于外,精华并见,故黑夜生明。是阳光飞坠,如星陨光流,顷刻烟灭投大剂养真阴之品,如生地、玄参、知母、贝母、阿胶、侧柏、童便日服四剂,服二百剂而愈,可第②年九月,旧病复发吐血倾盆而死。”他不无感叹地说:“尔时识力尚欠,仅据火旺阴虚一端,殊不知吐血者,皆由脾胃气虚不能敷布药中恨不能偅用参芪以治病之源。”对于吐血兼咳喘,他认为系中气不足,肾气涣散,胸中之气不能下达于肾,上逆而为喘咳主张用大剂芪、术大补中气。補骨脂、益智仁收固肾气,以砂仁、半夏宣畅胸膈,而醒脾胃使脾土健旺,转运有权,肾脏恢复摄纳之权,气下行于肾,而喘咳自止。又如治一陈姓の子吐血“患者吐血甚多,又兼咳唾浓血相兼,喘促不得卧,气息奄奄,投理脾健胃剂,其中芪术用至八钱,世医见其方药,缩腮吐舌,认为芪术提气吊血,昰吐血之大忌而患者服药数剂血止而