上海市第六人民医院妇产科举办的“妇科肿瘤论坛——子宫体肿瘤专题,暨子宫体肿瘤的诊治新进展学习班”于2018年12月15日在上海市第六人民医院召开。上海市第六人民医院妇产科主任滕银成教授主持会议,上海市第六人民医院副院长陶敏芳教授致开幕词;第三军医大学第一附属医院副院长梁志清教授、复旦大学附属妇产科医院党委书记华克勤教授、复旦大学附属妇产科医院院长徐丛剑教授、国际和平妇幼保健院副院长王玉东教授、同济大学附属第一妇婴保健院副院长孙静教授莅临指导并做精彩演讲;上海市医学会前任主任张有康教授、上海市医学会秘书陈雄教授参会指导。
上海市第六人民医院妇产科主任滕银成教授主持开幕式
上海市第六人民医院副院长陶敏芳教授致开幕辞
复旦大学附属妇产科医院 华克勤教授
子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能的关键问题
华教授从子宫内膜癌及癌前病变患者保育的必要性出发,分析了子宫内膜癌更易发现局灶病变,早期诊断率高等优越性,提出子宫内膜癌患者保育的可能性很大。在介绍了适合接受保育治疗患者的指征之后,华教授分享了多种保育治疗的方案(药物治疗,手术治疗等)。随后探讨了治疗后妊娠问题:一旦子宫内膜逆转后需尽早行MDT探讨,通过辅助生殖技术提高妊娠及活产率。最后华教授提及随访及预后问题:治疗中每月一次影像学检查,三月一次宫腔镜,接受治疗后有生育要求而排卵困难的患者应尽早促排卵,所有患者均需长期管理,6个月未逆转则要评估是否继续保育。治疗效果不佳者必要时终止保育治疗,再行保守治疗。华教授条理清晰地为我们讲解了内膜癌及癌前病变患者保留生育功能的一些关键问题,为此类患者的治疗开拓了新的思路。
复旦大学附属妇产科医院 徐丛剑教授
宫颈癌预防疫苗应用进展
国际和平妇幼保健院 王玉东教授
宫颈癌的分期与手术争议
王玉东教授从新英格兰杂志轰动一时的文章出发,提出目前宫颈癌手术的争议点:早期宫颈癌腹腔镜手术和开腹手术究竟如何选择。王教授认为工具发挥是否优秀取决于工具使用者,每种手术方式都有相应的优势。于他而言术野是第一要素,腔镜是设备依赖,手术方式的优劣取决于术者决断。王教授对治疗的争议仍持有辨证的观点,建议IIb期宫颈癌治疗方案需要进一步改善。的确,目前宫颈癌争议尚存,但就像王教授在最后提到的12字:了解争议,放下争议,解决争议。
上海市第六人民医院 陶敏芳教授
围绝经期子宫内膜的保护
陶敏芳教授围绕围绝经期子宫内膜不再受到孕激素保护展开话题,提出围绝经期对子宫内膜进行保护的必要性。围绝经期孕激素保护逐渐减弱,需了解无保护状态值得重视。陶教授还介绍了围绝经期异常子宫出血的处理——控制急性出血,调整周期,保护子宫内膜,并避免再次的异常出血和重度出血。最后陶教授提出需选择合适的孕激素保护子宫内膜,并指出连续用药对子宫内膜的保护作用优于间断用药,治疗期间需提高患者的医从性,才能有效治疗围绝经期子宫内膜增生乃至子宫内膜癌。
复旦大学附属肿瘤医院 王华英教授
遗传性子宫内膜癌研究进展
王华英教授提出:2014年SGO明确规定所有诊断为子宫内膜癌(EC)的患者均需接受系统的个人史和家族史回顾和分子筛查评价有无遗传性子宫内膜癌发生的可能。林奇综合征(LS)是最重要的引起遗传性子宫内膜癌的原因,除此之外还有发病率较低的多发性错构瘤综合征等。林奇综合征是错配基因(MMR)基因突变所致的一类肿瘤综合征,常见的突变基因是MLH1、MSH2、MSH6和PMS2,患者70岁时子宫内膜癌发病风险高达42-60%。王教授系统比较了散发EC与LS相关EC的区别,与散发性EC相比,LS相关EC发病风险更高,且发病年龄较散发性年轻,病理类型更多样化,异质性更显著,肿瘤内淋巴细胞浸润更常见;与散发性发病部位常发于宫体、宫底部不同,LS相关EC子宫下段多见。判断是否为遗传性EC的方法主要有MMR免疫组化、微卫星不稳定性(MSI)、MLH1启动子甲基化和MMR测序。王教授还介绍了LS相关EC的常用诊断方法,包括MMR免疫组化、微卫星部位定行(MSI)、MLH1启动子甲基化以及MMR基因测序,并强调了基因诊断的重要性。此外,王教授还介绍了自己目前正在进行的临床研究项目《中国人群遗传性子宫内膜癌的筛查及遗传特征分析》,并对该研究目前取得的研究进展作出了精彩的报告。
上海市第六人民医院 滕银成教授
子宫内膜癌最新指南解读及相关研究
滕银成教授主要介绍了2019版NCCN指南对子宫内膜癌诊治的更新内容。其中,主要更新包括:1.强调初始手术治疗的重要性,根据“是否可行初始手术治疗”拟定治疗方案。2.辅助治疗中强调早期放疗的重要性。3.早期内膜癌的全面分期手术后治疗,首先根据病理分级决定是否进行辅助治疗,除IA期G1、G2级无高危因素的患者推荐观察外,其余早期患者均建议行辅助治疗。4.高危因素变更为:年龄>=60岁、浸润深度>50%、脉管转移(去除了肿瘤大小、肿瘤位于子宫下段、宫颈表面腺体累及这3个高危因素)。此外,滕主任介绍道,子宫内膜癌的诊疗中提升了CA125检测的重要性,较前版强调了其必要性;术后随访时间改为每6个月等都是此次实践指南更新的细节。滕教授细致的解说有效地帮助我们更好地掌握和利用NCCN指南。
上海市第一人民医院 祝亚平教授
阴道上皮内瘤样病变的手术治疗
祝亚平教授对于阴道上皮内瘤变的治疗提出了以下几点治疗方案:局部切除、激光烧灼、阴道切除;药物治疗;放射治疗,但这中间他更推荐保守性治疗。同时,祝教授分享了手术视频演示,提出阴道残端的再次手术需对局部进行充分解剖后进行,避免损伤临近器官。具体做法包括术前阴道镜了解手术范围,以压肠板提示阴道位置,充分分离输尿管,暴露子宫动脉并充分止血以及预防肠管损伤等细节操作。祝教授最后还指出高级别阴道上皮内瘤变仍有一定概率进展为阴道癌,且术后仍有阴道瘘风险,治疗后应密切随访。
上海市瑞金医院 冯炜炜教授
子宫内膜癌淋巴转移——预测和精准手术
冯炜炜教授以案例分享切入主题,提出问题:对于子宫内膜癌病人,尤其非高危患者,如何进行初次手术?如何平衡手术范围所带来的生存获益及手术风险?术前无法真正判定低高危型的患者,对于G1-G2,IA期,肿瘤>2cm的患者,是否需要行淋巴结切除,手术范围又如何?以案例为中心,围绕着这些问题,冯教授展开了本次演讲。冯教授表示,此类患者淋巴转移风险较低,做与不做淋巴结切除都不影响总生存及无病生存。而患者有LVSI(+),浅肌层浸润方式为MELF和病灶弥漫在宫腔或位于宫角,淋巴转移风险增高,则建议切除盆腔+腹主淋巴结。但往往术前和术中无法得到LVSI,以及MELF浸润等信息。因此,冯教授提示需借助各类模型以分析术前患者的淋巴结转移风险,并详细介绍了KGOG标准、红房子和肿瘤医院模型、基因模型等以及基于术后病理预测淋巴结转移的模型——Frenchnomogram。最后冯教授指出:权衡得失,精准手术,使患者的利益得到最优化就是我们永远的追求!
上海市第六人民医院 艾志宏副教授
妊娠期宫颈癌及其癌前病变的治疗策略
艾志宏副教授首先介绍了宫颈癌是妊娠期仅次于乳腺癌最常见的恶性肿瘤,I期宫颈癌占比最多,妊娠期宫颈癌筛查十分必要。目前筛查以宫颈细胞学为主,结合HPV、阴道镜及活检。孕妇在诊断为浸润癌时可行宫颈锥切术,但孕期禁行颈管搔刮。艾教授表示:妊娠对CIN病变的进展及预后影响不大,CIN也不影响妊娠结局。CIN I可产后6周复查,CINII/III可每隔12周复查,无进展至产后6周再行宫颈细胞学及阴道镜重评估。妊娠期宫颈癌要求终止妊娠者,治疗同非孕期。而妊娠期宫颈癌要求继续妊娠者,IA1期可以保守治疗,IA2及以上患者,早期妊娠需选择终止妊娠后治疗宫颈癌;中期妊娠者,则需根据患者意愿。国外建议按照淋巴结状态分流,淋巴结阴性者可继续妊娠,可选择以铂类为主的新辅助化疗,至妊娠35周后行剖宫产术终止妊娠,并进行宫颈癌的标准治疗。
上海市第一妇婴保健院 孙静教授
单孔与VNOTES子宫肌瘤切除术
孙静教授首先总结了临床医生常经历的三个时期:激动期→理智期→规范期,她认为临床医生需要停留于规范期并从事临床工作,客观地对患者进行评估。她提出子宫肌瘤的治疗需遵循个体化原则——手术治疗首选微创,根据患者症状,肌瘤大小,生长位置,生长速度,患者年龄,生育能力保留,子宫的保留,医生手术能力等多方面综合考虑选择手术方式。同时,需要临床医生权衡复发风险和保留子宫的益处,对于无症状的肌瘤可选择期待治疗,但需除外粘膜下肌瘤压迫且希望妊娠者。而对于绝经后子宫肌瘤:随着激素水平下降,肌瘤通常会萎缩,无需干预;如果绝经后出现新发或原有肌瘤增大,则先需排除平滑肌肉瘤的可能。最后,孙静教授分享了其宫腔镜下肌瘤切除术、单孔腹腔镜下肌瘤剥除术及VNOTES下肌瘤剥除术的手术视频,她精湛的手术技巧获得了大会热烈的掌声。
上海市第六人民医院 滕银成教授
子宫内膜癌的分子分型及临床应用
对于晚期复发患者放化疗解决不了问题,滕银成教授提出根据不同分型采取靶向药物。分子分型主要为四种:POLE超突变型预后最好,MSI突变型其次,低拷贝数型再次,高拷贝数型预后最差。根据不同分型可选择不同的靶向药物:POLE超变异型:靶向PI3K-AKT-mTOR通路的抗肿瘤药物、抗PD-1/PD-L1药物、抗PD-1联合多靶点抗血管生成药物、靶向FGFR2的药物,而早期POLE突变型EC不需辅助治疗;MSI突变型:靶向PI3K-AKT-mTOR抗肿瘤药物、靶向RAS-RAF-MEK-ERK抗肿瘤药物、抗PD-1/PD-L1药物、FGFR2靶向药;低拷贝数型:靶向PI3K-AKT-mTOR抗肿瘤药物、靶向WNT-β-catenin信号通路抗肿瘤药物、孕激素治疗、PARP抑制剂;高拷贝数:表皮生长因子受体2(HER2)靶向抑制剂、PARP抑制剂。与标准化疗相比,靶向治疗的客观反应率较低,这可能与肿瘤基因通路多样性相关。靶向治疗中与化疗药、激素联合治疗效果可能更好。滕教授提醒需注意药物毒副反应。尽管靶向治疗客观反应率不高,但可延长无进展生存期和总生存时间,故靶向治疗在肿瘤维持治疗中的作用值得期待。
第三军医大学第一附属医院 梁志清教授
妇科肿瘤保留生育功能手术治疗现状
梁志清教授就宫颈癌患者保留生育功能的手术展开演讲。他要求在保留生育功能的同时不应影响肿瘤治疗结局,需收益大于风险。保留生育功能的手术有:宫颈环形切除术、宫颈锥切术、简单宫颈切除术、根治性宫颈切除术,并分别介绍了四种手术的适应症及预后。最后,梁教授与大家分享了改良经阴道手术的关键技术:经腹腔镜下手术完成主骶韧带切除,同时可保留植物神经;经阴道路径在子宫下段用Proline进行永久性宫颈环扎术;经阴道路径将阴道粘膜和宫颈残端缝合;腹腔镜下将子宫颈固定于子宫骶骨韧带残端或骶棘韧带。此术式可防止肿瘤细胞脱落,同时重建宫颈内口,延长妊娠时间。
最后,滕银成教授就本次大会内容做出总结,就子宫体肿瘤的诊疗给出了建议:子宫体的诊疗仍重在预防及筛查,需要广大临床医生做到早期诊断、规范诊断,为患者争取最佳的生活质量及最好的预后。
马成斌教授 刘玉环教授
甘桂平教授 吴氢凯教授
上海市医师协会妇产科分会
上海市医学会妇科肿瘤学分会
上海市妇科肿瘤学分会内膜癌学组
上海市第六人民医院医疗集团妇产科联合体
上海市第六人民医院全体医护人员
对本次论坛的大力支持!